Люборски Л. Руководства по психотерапии: переворот в исследовательской и терапевтической практике

Мы предполагаем, что читателям будет легче осваивать руководство, если они будут иметь представление о том, как шло развитие учебной литературы по психотерапии с конца 70-х годов ХХ в. по настоящее время.

Краткая история руководств по психотерапии

На протяжении интересующего нас периода исследователи постепенно пришли к выводу, что успешно разработанное руководство по психотерапии должно содержать три основных компонента: основные определения принципов психотерапии, конкретное руководство по психотерапевтическим техникам, а также шкалы для определения возможности использования этих техник. Такие руководства были особенно необходимы для исследований, в которых производилось сравнение эффективности различных форм психотерапии.

К числу сторонников расширения исследований психотерапии относились плательщики медицинских страховых взносов, некоторые комитеты Конгресса во времена управления администрации Картера, бывший директор Администрации по вопросам психического здоровья, алкогольной и наркотической зависимости Джеральд Клерман, а также многие ученые-психологи и психотерапевты. В течение последних 15 лет в обществе сформировалось стремление предпринять в отношении различных видов психотерапии то же самое, что было проделано с фармакотерапией, а именно определить, какой вклад в лечение вносит каждое направление и исследовать его эффективность. После сорока лет не масштабных, но постоянных исследований, в которых производилось сравнение различных форм психотерапии (см. Luborsky, Singer, and Luborsky, 1975; Smith, Glass, and Miller, 1980, и др.), исследовательская база ее изучения существенно расширилась. Как было показано в отчете издания Американской психологической ассоциации "Монитор" (Monitor, June 1980), "работники отдела финансов Комитета здоровья совместно с представителями администрации и профессиональными организациями, включающими Американскую психологическую ассоциацию и Американскую психиатрическую ассоциацию, провели работу по борьбе за приведение в соответствие со стандартами предоставляемых медицинскими учреждениями услуг, а также продвинулись в области организации контрольных клинических исследований психотерапии" (р. 1). Несмотря на слухи о дальнейших сокращениях фондов к середине 80-х годов ХХ в., направление исследований сохранилось, однако работа ведется уже без прежнего энтузиазма.

Самые первые руководства по психотерапии были созданы по классическому бихевиоризму (например, Wolpe, 1969). Более позднее появление руководств по психодинамической терапии может объясняться тем, что создать учебник по предписывающему виду лечения легче, чем по непредписывающему. Бихевиоральная терапия, как и другие директивные направления, к числу которых относится консультирование при наркозависимости (drug counseling), являются более доступными для написания руководств, так как большую часть действий терапевта можно предсказать заранее. В менее предписывающих видах лечения, таких, как психоаналитически ориентированная психотерапия, после выслушивания и осмысления проблем пациента деятельность терапевта, как правило, разворачивается в зависимости от особенностей личности пациента и ситуативных факторов.

Издание руководств по психотерапии возросло в геометрической прогрессии, что вызвало бум на рынке учебной литературы. В связи с тем, что направление исследований, которое требовало создания руководств, сформировалось совсем недавно, некоторые руководства до сих пор не изданы в коммерческих издательствах, а просто размножаются вручную для работы на тренингах и в исследовательских программах. Время их создания показывает, что они были написаны совсем недавно. В число изданных руководств по психотерапии входят следующие: (1) по психоаналитически ориентированной психотерапии: Люборски (Luborsky, 1976); (2) по интерперсональной терапии: Клерман и Неу (Klerman and Neu, 1976); (3) по когнитивно-бихевиоральной психотерапии: Бек и Эмери (Beck and Emery, 1977); Бек, Раш, Шау и Эмери (Beck, Rush, Shaw and Emery, 1978); (4) по неструктурированной терапии с минимальным контролем (nonscheduled minimal treatment controls): Люборски и Ауэрбах (Luborsky and Auerbach, 1979), адаптировано по DiMascio, Klerman, Weismann, Prusoff, Neu and Moor, 1978); (5) по краткосрочной динамической терапии: Страп и Биндер (Strupp and Binder, 1982); и (6) по шести формам лечения пациентов с наркозависимостью (Woody, Luborsky, and McLellan, 1983).

В связи со стремительным ростом популярности руководств по психотерапии, Американская психиатрическая ассоциация создала комиссию по видам психиатрического лечения (APA Commission, 1982), в задачи которой входит создание базы для развития учебных пособий по психиатрической помощи. Этот инициативный проект стал попыткой выделить отличительные особенности различных видов психиатрического лечения и исследовать их терапевтическую эффективность для разных типов больных.

Отдельные руководства из упомянутых выше использовались в уже завершенных или продолжающихся исследованиях (Weissman, 1979; Neu, Prusoff and Klerman, 1978). Без сомнения, основательным и хорошо известным исследованием, в котором используются руководства по психотерапии, является Совместное исследование депрессии (Waskow, Hadley, Parloff and Autry, 1979), где сравниваются интерперсональная терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия и психофармакотерапия. Несмотря на то, что работа по проекту еще продолжается, он уже произвел переворот в исследовательской практике и продолжает формировать базу для сравнительных исследований разных типов психологического лечения. Это поможет оптимизировать процессы разработки новых руководств по психотерапии.

Результаты исследований форм терапии, осуществляемой без использования руководств

В процессе работы с руководствами клиницисты должны определить различия между школами психотерапии. Однако способность клиницистов охарактеризовать те виды терапии, которые поддаются описанию в форме руководства, практически не изучена, в то время как направления, не описанные в форме руководства, исследовались на протяжении двух-трех десятилетий. Недавние исследования показывают, что можно обозначить принципиальные различия между типами лечения, а также что эти различия в основном сопряжены с теорией психотерапии или с выводимыми из теории положениями. Приведем несколько примеров: Страпп (Strupp, 1958) показал, что терапевты в клиент-центрированной психотерапии (Rogers, 1957) опираются прежде всего на анализ чувств, возникающих у пациента, в то время как терапевты, использующие краткосрочную аналитическую терапию (Wolberg, 1967) в большей степени полагаются на логические умозаключения. Ауэрбах (Auerbach, 1963) сравнивал терапию переживаний Витакера и Мэлона (Witaker and Malone, 1981) c краткосрочным подходом Волберга (Wolberg, 1967) и обнаружил, что в подходе Волберга используется меньше интерпретаций, директивных указаний и логических умозаключений. Брунинк и Шредер (Brunink and Schroeder, 1979) сделали вывод о наличии сходства в использовании эмпатии у гештальтистов и бихевиоральных терапевтов, но обнаружили различия в применении директивных и помогающих техник, в особенностях самораскрытия терапевта, в инициативности терапевта, а также в создании поддерживающего климата.

Сравнение психоаналитически ориентированной и бихевиоральной терапии (Sloane, Staples, Christol, Yorkson, and Whipple, 1975) показало большую активность бихевиоральных терапевтов, а также их более доминирующую позицию в разговоре с пациентом. Бихевиоральные терапевты говорят на сессии гораздо больше времени, чем аналитики, а также предоставляют пациенту гораздо больше информации. Неожиданным оказалось остсутствие различий между терапевтами двух направлений в использовании интерпретации и прояснения проблем пациента. По всей видимости категории исследования оказались слишком широки для идентификации различий. Однако в целом, в исследовании Слоана и коллег (Sloane et al, 1975), а также в других исследованиях, использующих анализ паттернов речи и другие виды контент-анализа, было обнаружено, что содержание терапевтических сессий в целом вытекает из базовых принципов применяемой формы терапии.

Результаты исследований видов психотерапии, которые поддаются описанию в форме руководства

Одно из самых ранних исследований терапевтических техник, осуществляемых с помощью руководства, было предпринято в интерперсональной психотерапии депрессии (Neu, Prusoff, and Klerman, 1978). Целью этого исследования было нахождение и описание техник, которые использовались терапевтами, обученными по руководству по интерперсональной психотерапии (ИПТ) Клермана и Неу (Klerman and Neu, 1976). Психотерапевтические сессии содержали следующие структурные компоненты: безоценочное выслушивание - 45% всего времени, выводы - 21%, прояснение - 14%, директивные советы - всего 7%. Данное распределение времени соответствовало ИПТ. Как мы увидим ниже, первые три компонента этого направления терапии имеют сходство с ПЭ психотерапией, в то время как компонент, касающийся директивных советов, в большей степени подходит когнитивно-бихевиоральной (КБ) терапии.

В большом исследовании пациентов с зависимостями (Woody, McLellan, Luborsky, and O'Brein, 1981) проводилась оценка способности клинических экспертов распознать примеры каждого из трех видов терапии, которые имеют руководства (Luborsky, Woody, McLellan, O'Brien and Rosenzweig, 1982). В качестве форм терапии были выбраны следующие: консультирование при наркозависимости (drug counseling) (КН) (Woody, Stockdale, and Hargove, 1977); поддерживающая экспрессивная психотерапия (ПЭ) (Luborsky, 1976b); когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБ) (Beck and Emery, 1977). В рейтинговые формы, заполняемые клиническими экспертами, вошли шкалы для трех или четырех критериев по каждому направлению терапии и общая шкала для определения степени соответствия проводимого лечения описанию техник в руководстве (см. Приложение 3). Два независимых эксперта заполняли шкалы по этим критериям, используя 15-минутный фрагмент из каждого направления психотерапии. Другой независимый эксперт подсчитывал в примере частоту встречаемости определенных содержательных речевых категорий (Темпл-содержательные категории (the Temple content categories) у Сооана и др (Sloane et al., 1975).

Результаты данного исследования опубликованы в работе Люборски и др. (Luborsky et al., 1982):

1. С помощью прослушивания фрагментов терапевтических сессий эксперты выделили различия между тремя формами лечения. На первом этапе исследования они правильно определили, к какому направлению терапии относится сессия, в 73% случаев, а на втором этапе - в 80% случаев (уровень вероятности узнавания составил 33%).

2. Два независимых эксперта дали сходные оценки каждому типу терапии в 67% случаев.

3. Все представленные экспертам формы терапии легче всего распознавались по общему критерию, например, для ПЭ этим критерием была "степень соответствия проводимого лечения описанию ПЭ психотерапии". Общий рейтинг для двух независимых экспертов для ПЭ по 5-балльной шкале составил 2,8 (что значимо отличается от рейтингов для КН и КБ на уровне значимости 0,01). Узнавание отдельных рекомендуемых в руководстве техник происходило более легко по сравнению с остальными. ПЭ психотерапия была оценена экспертами как более фокусированная на "понимании отношений с пациентом с помощью переноса". Кроме того, ПЭ терапия в большей степени обладает "сосредоточением на помощи пациенту в самовыражении как компоненте, способствующем осознаванию". КБ терапия продемонстрировала "директивность" в качестве наиболее значимого компонента, за которой следует "нахождение когнитивных нарушений" и "проверка когнитивных убеждений". Для КН терапии наиболее значимым оказался "мониторинг текущих проблем", а также "выдача конкретных рекомендаций".

4. Определенные особенности процесса терапии, рекомендуемые в руководствах, дали в сущности одинаковые значения рейтингов для всех трех форм терапии; их различия между собой оказались незначительными. Наилучший пример - это "предоставление поддержки": во всех трех формах терапии получены средние показатели, которые незначительно отличаются друг от друга. Следовательно, независимо от формы лечения, создание поддерживающих отношений является характерным для психотерапии в целом. Однако несмотря на то, что этот параметр является основным в руководстве по ПЭ терапии, в руководствах по КБ и КН он, напротив, занимает сравнительно небольшое место. Следовательно, вполне обоснованно сделать вывод, что рекомендации, представленные в руководстве как способствующие улучшению состояния, фактически могут не отражать лечебных факторов в терапии.

Облегчить понимание различных паттернов процесса лечения можно при помощи исследования профиля типов высказываний терапевта и сравнения профилей в различных формах терапии. Некоторые из них приведены в таблице 3.1 для данных, полученных в Пенсильванском исследовании (Penn-VA study) (Woody et al., 1981), в Йельском исследовании (Yale study) (Rounsaville, Glazer, Wilber, Weissman, and Kleber, 1983), и в Темплском исследовании (Temple study) (Sloane et al, 1975). (Данные Пенсильванского и Йельского исследований просчитывались одним и тем же экспертом).

Результаты показали, что среди сравниваемых профилей большинство наиболее характерных относились к КН. ИПТ в основном растворилась между ПЭ и КБ профилями. ПЭ психотерапия продемонстрировала общие характеристики в Темплском и Пенсильванском исследованиях.

5. Отдельные объективно просчитанные содержательные категории из Темплского метода содержательных категорий (Temple Content Category Method) (Sloane et al., 1975) показали, что существуют значимые различия между формами терапии. Некоторые яркие примеры (из второго этапа исследования) приведены ниже:

"Время высказываний терапевтов" составило 14% для ПЭ, 36% для КБ и 21% для КН. Комментарии ПЭ терапевтов были в большей степени "недирективными": ПЭ - 62%, КБ - 25%, КЗ - 36%. (Дополнение к этим данным было обнаружено в поведении пациентов; например, ПЭ пациенты говорили 79% времени, в то время как КБ пациенты - 53%, а КН пациенты - 57%.) Когда три содержательных категории, касающиеся терапевтов, были объединены, появились значимые различия между направлениями терапии. К данным трем категориям были отнесены: "процент недирективных высказываний", "процент проясняющих высказываний и интерпретаций" и "процент вопросов". Дискриминантная функция дала четкое распределение: 100% КБ профилей, 95% ПЭ профилей и 91% КН профилей. Удивительно, что всего три объективно измеренных составляющих поведения терапевта смогли настолько четко обозначить различия между тремя формами лечения. Заслуживает внимания также и то, что хотя содержание трех категорий явно не описано в руководстве, оно напрямую связано с основными идеями каждой из форм терапии. Например, ПЭ руководство не дает терапевтам прямых инструкций минимизировать время высказываний, но при этом подразумевается, что ПЭ терапевты должны говорить меньше, чем КБ и КЗ терапевты.

В другом исследовании оценивалась возможность распознавания примеров различных форм терапии и обнаружены похожие результаты. (DeRubies, Hollon, Evans and Bemis, 1982). Две формы терапии, КБ и ИПТ, использовались для лечения депрессии. Двенадцать экспертов провели оценку шести видеозаписей для каждого из двух видов лечения. Каждый эксперт слушал и/или просматривал четыре записи - по две записи из каждой формы терапии. Рейтинги каждого типа оценивались по Миннесотской шкале оценки записей (Minnesota Tape Rating Scale), которая представляет собой 48-балльную шкалу Лайкерта. Экспертам также было предложено при помощи этой же шкалы оценить "хорошие, типичные" КБ или ИПТ терапевтические сессии.

Результаты показали удачное распознавание двух форм психотерапии: 38 из 48 пунктов, непосредственно касающихся наблюдаемых экспертами отличительных особенностей, были распределены по четырем принципиальным факторам, которые охватывали 69% различий. Фактор 1 - это КБ техники, фактор 2 - фактор основных терапевтических навыков, фактор 3 - директивность терапевта, и фактор 4 - ИПТ - техники.

С помощью тренинга по использованию руководства и последующей оценки навыков терапевтов по категориям, представленным в руководстве, можно исследовать содержательные особенности каждой формы терапии, а также особенности каждого терапевта. Придерживаясь этой линии, МакЛеллан (McLellan) отметил (неопубликованные данные), что терапевты различаются по интенсивности использования собственных техник и игнорированию других техник. Соотношение применяемых в работе собственных и всех имеющихся техник дает оценку "чистоты техники" для каждого терапевта. Результаты исследований показывают, что терапевты с наибольшей чистотой техники дают наилучшие результаты лечения. Данный вывод в дальнейшем был подтвержден тем, что даже при случайном распределении пациентов по терапевтам самые большие улучшения демонстрировали пациенты того терапевта, который использовал самые чистые техники.

Однако, чем больше степень соответствия проводимой терапии описаниям руководства, тем более оно эффективно. С другой стороны, когда пациенты демонстрируют улучшения, терапевты могут наиболее эффективно применять свои техники.

Однако схема Пенсильванского исследования по выявлению отличительных особенностей описанных в руководствах форм терапии не позволяет дать определенное заключение относительно того, является ли распознание различных видов терапии и их различение с помощью объективных категорий результатом использования руководств для обучения терапевтов. Чтобы ответить на этот вопрос, нужно проводить исследования, в которых будут участвовать и терапевты, обученные по руководствам, и терапевты, ведущие практику по не описанным в руководствах формам терапии. Этот аспект должен быть предметом будущих исследований.

Направления будущих исследований

Руководства по исследованиям в области психотерапии могут служить трем основным целям:

1. Более объективное сравнение направлений психотерапии. Категории, описанные в руководстве, могут служить в качестве основы для оценки применяемых в каждой форме терапии техник. Эти оценки могут выявить особенности, отличающие различные виды терапии, или, напротив, компоненты, в которых формы терапии частично перекрывают друг друга. (как показано у Luborsky, et al. 1982; DeRubies et al., 1982).

2. Более точное измерение степени соответствия работы терапевта рекомендациям руководства. Рейтинговые шкалы, разработанные в руководстве, могут быть использованы для оценки того, в какой мере описанная в руководстве форма терапии воспроизводится на практике. Точно так же может быть измерена степень соответствия работы терапевта направлению терапии, описанному в руководстве. Подобные исследования осуществляются для того, чтобы определить, в какой степени следование терапевта описаниям руководства позволяет предсказать результаты психотерапии (Luborsky, McLellan, Woody, O'Brien and Auerbach, в печати). Данный показатель отражает способность терапевта выполнять рекомендации руководства и, следовательно, профессиональные навыки терапевта в целом.

3. Помощь в проведении тренинга по определенным формам психотерапии. Так как руководства по психотерапии точно определяют основные техники, они могут быть полезны в тренингах и клинической практике, а также в проведении исследований. Более того, польза применения руководства для тренинга может быть изучена посредством оценки различных сеансов психотерапии. Это позволит выявить возрастание соответствия рекомендациям руководства по мере прохождения тренинга.