Четик М. Лечение ребенка с пограничным расстройством

В этой и последующих главах в центре нашего внимания будет лечение детей с пограничными и нарциссическими расстройствами. Это более тяжелые виды детской психопатологии. Наука склонна рассматривать их как расстройства, связанные в основном с первым этапом объектного развития (отношениями с опекающим взрослым в раннем детстве). Поэтому, для того чтобы стала ясна существующая стратегия лечения этих детей, полезно сделать некоторый обзор теории объектных отношений на раннем этапе развития, с тем чтобы у психотерапевта была в распоряжении определенная его концепция.

Кроме того, в этих главах описан процесс лечения подобных расстройств. В случае тяжелой патологии используемые техники лечения должны быть скорее "поддерживающими", а не "раскрывающими", подобно тому как это бывает в случае ребенка с неврозом. Чем с более хрупкой личностью приходится работать, тем опаснее может быть "раскрытие" ее инстинктивной жизни. Поддерживающие техники имеют целью "укреплять" или строить Эго пациента. Это достигается стабилизацией процесса развития функций Эго (такой, например, как установление соответствия реальности какого-либо представления) или его способов защиты, а также содействием этому развитию.

Поэтому в изложении данных случаев содержатся две важные темы: (1) связь патологии с проблемами объектной привязанности и отделения от объекта и (2) формирование Эго и поддерживающие техники, которые применяются в случае пограничного расстройства.

Обзор теории формирования объектных отношений: контекст развития пограничных и нарциссических расстройств

Самая первая работа Маргарет Малер (Mahler, 1952, 1968), тщательно переработанная Фьюрером и Сеттледжем (Purer; Settledge, 1977), а затем Пайном (Pine, 1974), фокусирует внимание на ранних этапах развития младенца, особенно на этапах формирования привязанности и отделения от объекта (опекающего взрослого). Сложившаяся теория объектных отношений и отделения от опекающего взрослого в первые годы жизни имеет сходную с теорией влечений структуру. Теория влечений описывает фазы развития (оральную, анальную, фаллическую, эдипальную, латентную, подростковую), которые ребенок должен пройти. Для успешного развития ребенку необходимо успешно решать конфликты каждой фазы развития. Задержка или фиксация (отсутствие продвижения в формировании сексуального или агрессивного влечения) на любой фазе может создать основу патологии во взрослом возрасте. Например, проблемы в оральной фазе могут стать основой для нарушения пищевого поведения в подростковом и взрослом возрасте (булимия, анорексия, ожирение). Проблемы, возникающие в оральной фазе, могут также иметь следствием навязчивую идею, находящую в дальнейшем выражение в разнообразных симптомах и отклонениях в поведении. Например, мать, испытывающая депрессию или просто часто отсутствующая, может способствовать закреплению страха голодной смерти. Этот "оральный страх" затем может превратиться в озабоченность, которая проникнет все сферы жизни, в сформированную интенсивностью проблемы орального уровня навязчивую идею. В первые годы жизни ребенок может пытаться побороть страх, постоянно переедая. В дальнейшем любое переживание страха может вызывать "симптом" переедания. Навязчивая идея раннего возраста наследуется взрослой психопатологией, что приводит к ожирению, или к постоянному страху, или к связанным с пищей тревогам.

Подобно тому как это было сделано в теории влечений, Малер наметила (Mahler, 1952,1968) в общих чертах фазы формирования привязанности и отделения, которые должен пройти в своем развитии младенец и маленький ребенок. Задержка или фиксация на одной из фаз создают возможность тяжелых детских патологий развития.

Далее представлен краткий обзор прохождения этих этапов. На первых неделях развития (до достижения 2-месячного возраста) все новорожденные переживают "нормальную аутичную" фазу, на которой они пока что не привязаны к объекту (матери). На этой стадии у новорожденного отсутствует связь с объектом, которая затем создается заботой и уходом со стороны опекающего. Нормальную аутичную фазу Малер рассматривает как безобъектную фазу ¹⁾.

При нормальном развитии, при посредстве действия принципа удовольствия (благодаря заботе, кормлению, игре и т. д., удовольствие от которых переживается ребенком), ребенок "привязывается" к фигуре родителя. Природа этой ранней привязанности является симбиотической, в ней новорожденный не способен отделить себя от объекта. Эта вторая фаза объектного развития определена Фрейдом (Freud, 1914) как "фаза первоначального нарциссизма", Малер называет ее периодом "симбиотического союза" (Mahler, 1968). В течение этой фазы (1) ребенок не может отличить себя от других, (2) переживает растущее ощущение всемогущества и связанного с ним удовольствия, и (3) все хорошие переживания интегрируются в возникающее "я", в то время как плохие переживания выталкиваются из "я".

На этих ранних месяцах ребенок неспособен провести физическую границу между собой и матерью. Например, к 9-10 месяцам он уже, возможно, будет понимать слово "носик". Однако только через несколько месяцев он начнет различать "свой носик" и "мамин носик". На фазе симбиотического союза происходит естественное слияние физических границ ребенка и опекающего взрослого.

На этой стадии своего развития ребенок также переживает чувство всемогущества и связанное с ним удовольствие. Большинство матерей очень чувствительны к потребностям своих новорожденных детей и хорошо понимают их сигналы. Они видят разницу между сигналами "накорми", "перепеленай меня" и "возьми меня на руки". Маленький ребенок воспринимает уход матери и удовлетворение своих нужд как волшебство и свое всемогущество (если у меня есть потребность, ее удовлетворят).

Окружающий ребенка мир видится ему "вполне приятным", и он выталкивает любую фрустрацию во "внешнее" или в "не я". Мы говорим об этом периоде как о времени, когда нормально происходит "расщепление", при котором "хороший" мир окружает "я" и проникает в него, а "плохой" мир отторгается. Поскольку фаза первичного нарциссизма или симбиотического союза - нормальная часть развития, все сохраняют потребность и способность создавать себе "Эдем", в котором нет фрустрации и удовольствие бесконечно. Например, один из образов "идеального отдыха" - лежать на пляже, наслаждаясь теплым солнцем и горячим песком, никаких повседневных забот, отличная еда и так далее - кажется, воплощает характеристики периода первоначального нарциссизма.

Если в этой фазе развития возникают существенные проблемы (из-за внутренних органических факторов или факторов окружающей среды), может произойти задержка или фиксация на симбиотической фазе. Ранняя форма детского психоза - "симбиотически-психотическая", по утверждению Малер (Mahler, 1968), является одной из тяжелых психопатологий развития. Такие дети имеют проблемы в определении границ своего тела. Например, один мой ребенок-пациент боялся, что черты его лица могут измениться. Он боялся смотреть в зеркало, потому что его лицо могло превратиться в лицо его матери. Другой ребенок боялся заходить в воду, потому что он не мог видеть своих ног. Он боялся, что ноги исчезнут, если не будут находиться в поле его зрения. У него не было ощущения прочности физического "я". У этих детей часто бывают похожие проблемы с границами вне тела (физическими границами в пространстве) и с размерами. Они боятся, что здания могут исчезнуть, или комнаты вдруг изменятся. Часто для таких детей не существует прочности мира в целом. Эти страхи выражают трудность слияния, характерного для периода симбиотического союза. Патология этих детей тяжела и может быть квалифицирована как детский психоз. Благодаря тому что у них развиваются нарушения восприятия, значительно затруднена функция установления соответствия реальности (способность видеть разницу между внешним восприятием и внутренним осознанием или мышлением). Именно интактная функция установления соответствия реальности отличает психотического индивида от непсихотического.

Постепенно, начиная со второй половины первого года жизни, ребенок, как правило, проходит от симбиотической фазы к периоду отделения-индивидуации. Этот процесс охватывает целый ряд шагов или подфаз (созревание, обучение, сближение, либидозная объектная устойчивость) и завершается к концу третьего года жизни. В нем ребенок движется от волшебного мира к реальности и от нормальной нарциссистической стадии к миру, разделенному на субъекта и объекта (родители, братья, сестры и товарищи). Существует ряд задач, которые маленький ребенок должен решить, чтобы совершить переход к реальности: (1) постепенная утрата ощущения всемогущества, (2) обретение способности отделить себя от объекта, так же как (3) способности синтезировать "хорошие" и "плохие" аспекты объекта и, с другой стороны, своего "я". Значительная часть импульса для от-деления-индивидуации создается благодаря способности ребенка передвигаться (ползание, вставание, хождение) и огромному удовольствию, доставляемому ощущением своих достижений в реальных действиях. Например, когда ребенок хочет получить мяч, который он видит в другом углу комнаты, и он ползет или идет, чтобы самостоятельно взять его, он переживает удовольствие от выполнения этого действия. Это удовольствие от автономности своего "я" растет и способствует отделению от объекта, благоприятствуя появлению чувства индивиду ации.

В течение последних 10 лет исследователи раннего детства пересмотрели некоторые из концепций, предложенных Малер, особенно концепции самых первых младенческих фаз развития. Значительная часть исследователей в настоящее время ставит под вопрос наличие "нормальной аутичной" фазы и утверждает, что младенец социален и активен с самого рождения. Эти исследователи, отмечал Стерн (Stern, 1985), рассматривают период от рождения до 2 месяцев как фазу нормального появления или пробуждения, а не как безобъектную.

Подобным же образом, в понимании периода от 2 до 7 месяцев, периода "сим-биотического союза", предшествующего отделению-индивидуации, также происходят изменения. В раннем детстве определенно наблюдается процесс слияния "я" с другими, так же как формирование индивидуального "я". Однако эти процессы теперь рассматриваются скорее как разворачивающиеся одновременно с ранних месяцев, чем как отдельные, следующие друг за другом фазы. Тем не менее, каково бы ни было их "расписание", процессы симбиоза и отделения-инди-видуации действительно происходят.

Воздействия на процесс отделения-индивидуации (конституциональные факторы, тяжелые болезни в детстве, серьезные проблемы в отношениях родителя и ребенка) могут повлиять на это движение и заложить основу дальнейшей тяжелой детской патологии. Проблемы в фазе отделения-индивидуации могут быть источником "пограничных" и "нарциссических" расстройств (Chethik & Fast, 1970; Chethik, 1979; Settledge, 1977; Meissner, 1978). Пограничное расстройство отражает неполный переход от симбиотического союза к следующей фазе. Ребенок с пограничным расстройством способен отделять свое "я" от остального мира, и поэтому у него нет проблем с установлением границ тела или границ во внешнем пространстве. У него не наблюдаются психотические процессы, подобные тем, которые развиваются у "симбиотически-психотического" ребенка. Однако он терпит неудачу при решении некоторых других задач. У ребенка с пограничным расстройством сохраняется "расщепление": и объекты и саморепрезентации делятся на "хорошие" и "плохие". Кроме того, сохраняются некоторые аспекты переживания всемогущества.

Полезно более полно рассмотреть значение "расщепления". Расщепление - это нормальный механизм раннего детства. Маленький ребенок отталкивает любое проявление "сердитой матери" (она не моя мама, она - это кто-то другой) и сохраняет чувство безопасности, усваивая только позитивный образ матери. Это отражается в восприятии детьми сказок, они их обожают, потому что сказки выражают их собственную внутреннюю борьбу. Добрая фея-крестная символизирует мать, дающую тебе абсолютно все, тогда как злая ведьма или злая мачеха ("Золушка", "Гензель и Гретель") становится символом фрустрации и проекцией наказания, ожидаемого от объекта. Мир делится на хорошее и плохое. Маленький ребенок расщепляет материнский образ на эти полюса. В фазе отделения-индиви-дуации задача растущего ребенка - постепенно научиться соединять различные образы матери. Образы "сердитой матери" или "постоянно ворчащей матери" должны войти в образ родителя-кормильца в целом. Достижение этого реалистичного взгляда на объект зависит, в частности, от характера фрустрации, источником которой объект является - как он или она отказывает и требует, как устанавливает дисциплину, - так же как от внутренних качеств субъекта. Ребенок с пограничным расстройством терпит неудачу в выполнении этой задачи.

Мы проследим в свете вышесказанного процесс лечения ребенка с пограничным расстройством, 10-летнего Мэттью, находящегося в стационарном лечебном центре.

Мэттью: описание симптоматики, история болезни, вопрос диагноза

Мэттью был помещен в лечебный центр Сэйджбрук вследствие постоянных проблем, делавших его неспособным к социальному функционированию. В классе его считали "странным" и "не от мира сего". У него была привычка нечленораздельно бормотать, он казался неспособным к учебе (несколько лет он учился по специальной программе) и неохотно говорил с учителем. Иногда, без видимой причины, он становился возбужденным, панически испуганным и начинал вести себя импульсивно и совершенно неуправляемо. В таких случаях было очень трудно его успокоить.

Так же спонтанно дома он укрывался в своей "безопасной" комнате и сопротивлялся любым попыткам заставить его выйти из дома. Его растущие изоляция и самоизоляция вызывали у родителей все большую тревогу.

В лечебном центре все эти проблемы проявились в первые несколько месяцев после госпитализации. Другие дети из коттеджа вскоре дали Мэттью прозвище Мальчик-мультик. Он был совершенно поглощен собой, сидя каждый день в углу комнаты и играя в мультфильмы. Он напевал мелодию из фильма "Ненормальные" (Looney Tunes'), изображал звуки погонь, драк, победные кличи персонажей, когда мультфильм завершался, последние ноты вступительной мелодии повторялись, затихая. Его герой, Попай (Лупоглазый, Рореуе) был представлен маленькой пластиковой фигуркой, которая энергично боролась с монстрами и торнадо, и все это ребенок проделывал чрезвычайно увлеченно. Когда распорядок дня препятствовал продолжению игры - например, когда Мэттью звали к ланчу, - он объявлял "перерыв" и очень неуверенно и боязливо присоединялся к своим товарищам по коттеджу.

В первые годы жизни Мэттью, судя по всему, страдал конституциональной уязвимостью. Его мать, рассудительная женщина, которая очень хорошо справлялась с воспитанием двух других детей, описывала кошмарный первый год Мэттью. Сначала он не мог сосать, весь день плакал. Часто его страдание становилось невыносимо, он заходился в крике, и все это без всяких видимых причин. Его родители в конце концов обнаружили, что успокаивался он, только когда его везли в машине. Даже во сне Мэттью был чрезвычайно беспокоен.

В первый год жизни Мэттью становился крайне напряжен, когда мать держала его на руках. Он выгибал спину, отстраняясь от нее, и мать не могла его успокоить и накормить. Когда ему исполнился год, Мэттью отказывался жевать и пить что-нибудь, кроме молока и какао.

В 4 года Мэттью стал неуправляем. В супермаркете он бегал по всему залу, стягивал вещи с полок, прыгал и лазал по прилавкам. Мать не могла брать его в гости из-за его импульсивности, требовавшей постоянного контроля.

Иногда Мэттью кричал как младенец, а вспышки гнева из-за ничтожных запретов случались ежедневно. В присутствии Мэттью мать не могла уделить внимание кому-либо другому. Он явно ревновал и мешал, если она говорила по телефону. Кроме того, Мэттью отказывался начинать самостоятельно следить за собой - например, отказывался попробовать расстегнуть свою куртку и ждал, чтобы мать раздела его.

В отличие от обычной необузданности, в своей знакомой комнате Мэттью мог спокойно играть часами. Он мог сидеть и снова и снова слушать свои записи и подолгу играть в солдатики. Однако его мать часто пугалась, когда, играя, Мэттью испускал странный вопль. Его мать также заметила, что Мэттью время от времени силится сдержать себя. Он сжимал кулаки и издавал сдавленный звук, как если бы хотел удержать себя от того, чтобы сломать что-нибудь.

У Мэттью проявлялось затяжное расстройство развития. В историях болезней детей с пограничными расстройствами, как правило, отражены серьезные нарушения на первом году жизни. История болезни Мэттью содержала младенческие нарушения пищевого поведения и существенные трудности во взаимоотношениях с объектом. У него были нарушения трех важных сторон общего развития: развитие влечений, развитие Эго и развитие объектных отношений.

Диагностическая оценка

Оценка влечения

Мэттью, подобно многим детям с пограничными расстройствами, с трудом усваивал свою примитивную прегенитальную агрессивность (Kernberg, 1975). При нормальном развитии, когда исчезает механизм "расщепления" на хорошее и плохое, "плохой" и агрессивный мир становится менее пугающим. Например, образы "сердитой матери" и "ворчащей матери" могут стать частью образа "хорошей матери", так что "сердитая мать" становится не такой пугающей. У детей с пограничным расстройством происходит иначе. Плохой "внешний" мир продолжает вызывать первичный ужас, который остается проблемой ребенка и в дальнейшем. Мэттью пытался победить этот пугающий мир с помощью выдуманного "мультипликационного" мира. Игра, судя по всему, выполняла две функции: он уходил от реального, "пугающего" мира в собственную выдуманную жизнь, а внутри этого выдуманного мира искал способы справляться с опасностью. Его выдуманный мир был наполнен агрессивными монстрами и смерчами, репрезентациями "плохого" мира нарциссической фазы развития. Он справлялся с опасностью, превращаясь в Попая, который мог стать супергероем, проглотив банку шпината. Мэт-.тью сохранял магические практики, типичные для нарциссического периода жизни. Так или подобным образом дети с пограничным расстройством постоянно борются с примитивной агрессивностью и не достигают нейтрализации (ослабления) естественного агрессивного влечения.

Оценка Эго

История болезни Мэттью говорит об общей затрудненности функционирования Эго, что обычно для многих детей, страдающих пограничными расстройствами. Это задача именно нормально развивающегося Эго - взаимодействовать с "угрозами" "я", которые исходят либо из внутренних, либо из внешних источников, и справляться с ними. Например, нормальный 4-летний ребенок может адаптироваться к новому детскому саду, функционировать и обучаться там, несмотря на то что он отлучен от матери. Эго маленького ребенка, как правило, справляется с потенциальными угрозами этого нового окружения. Старшие и агрессивные дети не будут для него неразрешимой проблемой, поскольку ребенок обычно доверяет новым заместителям матери в детском саду.

Эго большинства детей с пограничными расстройствами не обладает способностью приспосабливаться к новому окружению. В возрасте 4 лет Мэттью постоянно испытывал страх перед любым новым окружением. Он становился неугомонным в супермаркете даже в присутствии своей матери. Все новые раздражители панически пугали его, и он чувствовал себя в безопасности только в замкнутых пределах комнаты. Он, судя по всему, постоянно испытывал стрессы и не обладал эффективной адаптивной или защитной системой, чтобы взаимодействовать с повседневным окружением. Он выстроил стену фантазии (мир мультфильмов), которая все больше и больше физически отделяла его от реального мира. Он стремился к слиянию с внешним объектом - в данном случае с матерью, чтобы она управляла им, функционировала как вспомогательное Эго и обеспечивала его безопасность.

Оценка объектных отношений

Дети с пограничными расстройствами обычно строят отношения с объектами на основе "удовлетворения потребностей", что является ранней формой объектной связи, свойственной нарциссической и симбиотической фазе развития. Полностью "хороший" объект должен исполнять все желания, а беспомощный ребенок становится полностью зависим от этого объекта. Эта форма отношений часто сохраняется ребенком, страдающим пограничным расстройством, в течение всего детства, а в дальнейшем у взрослого человека с пограничным расстройством.

Из истории болезни видно, что Мэттью продолжал требовать от матери исполнения роли "дающего" объекта раннего этапа развития. Она должна была постоянно проявлять внимание к Мэттью, и даже телефонный разговор воспринимался как угроза. Мэттью боялся любого независимого шага, который необходимо было предпринять, как если бы он мог отлучить его от матери. Поэтому, например, ей приходилось застегивать его куртку спустя долгое время после того как он вырос достаточно, чтобы самому справляться с этой задачей. Дети с пограничными расстройствами часто испытывают панический страх отделения от "объекта", который обеспечивает их безопасность, также они принуждают объект выполнять определенную роль. Они требуют постоянного внимания, потому что боятся, что независимо действующий объект может покинуть их.

Часто такие дети отдаляются от объектов из-за испытываемой боли и недостатка удовлетворенности реальным миром и реальными привязанностями. Они населяют свою выдуманную жизнь всемогущими, защищающими, дающими объектами, в которых они нуждаются. Для Мэттью Попай был волшебным защитником. Фрустрации, испытываемые в отношениях с реальными объектами, толкали Мэттью к тому, чтобы создавать большой выдуманный мир и развивать шизоидный тип отношений с реальностью, уходя в нарциссическую иллюзорную жизнь (мир мультфильмов). Это типичный выбор многих детей с пограничными расстройствами.

В первый раз Мэттью подвергся обследованию более 10 лет назад. Он прошел целый ряд клинических неврологических исследований с целью постановки диагноза, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и неврологическое обследование. Не было никаких явных повреждений мозга. За последние годы, однако, произошло значительное усовершенствование диагностических инструментов для обнаружения малых дисфункций мозга. Такой ребенок, как Мэттью, в настоящее время получал бы и медикаментозное лечение, чтобы усилить эффект психотерапии, поскольку теперь имеются новые действенные лекарства для помощи таким детям. Медикаменты в таком лечении использовались бы совместно с психотерапией и госпитализацией (стационарное лечение).

Сейчас мы сосредоточимся на проблемах, с которыми обычно сталкивается психотерапевт в работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, на техниках и видах вмешательства, которые он должен применить. Лечением Мэттью проиллюстрированы следующие пункты:
1) нарциссический иллюзорный мир пациента;
2) проблема отсутствия вытеснения;
3) потребность к принуждению в объектной связи;
4) проблемы недостаточной структурализации.

Курс лечения

Работа с нарциссическим иллюзорным миром

Клинический материал

Когда лечение только начиналось, Мэттью обычно сидел в дальнем углу кабинета, повернувшись к психотерапевту спиной, гримасничая и издавая рычание и вопли, которые сопровождали действие его воображаемого мультфильма. Мэттью явно панически боялся психотерапевта. Он полностью ушел в мир мультфильмов, и в течение многих недель не было заметно ни малейшей реакции на присутствие психотерапевта. Психотерапевт записывал мультфильмы, возникавшие в игре Мэттью на каждом сеансе. Все мультфильмы были выписаны в порядке появления в игре. Однажды Мэттью наконец покинул угол комнаты и, отвечая на интерес, проявленный психотерапевтом, развернул программу на его столе. Он исправил некоторые имена персонажей и назвал каждый мультфильм. Они с врачом складывали программы в специальный ящик; Мэттью доставляло удовольствие перечитывать старые программы и составлять новые. Это установление контакта заняло 4 месяца.

В конце этого долгого периода Мэттью решился на изменение - включить несколько полнометражных фильмов в программу своего кинотеатра. Особенно ему хотелось добавить приключенческий сериал и дать в нем психотерапевту важную роль. В этом фильме психотерапевт - большой защитник - вместе с маленьким мальчиком принимал вызов очень страшных стихий. Они совместно противостояли привидениям, сильным ветрам и ураганам, плохим докторам, которые делали ужасные уколы. У Мэттью получился длинный фильм под названием "Вторая мировая война". Психотерапевт (под руководством Мэттью-режиссера) спасал мальчика от торпедных катеров, артиллерийского огня и бомбардировщиков.

Примерно спустя 8 месяцев работы психотерапевт ввел в программу собственную вариацию, идею документального фильма. Он сказал, что в любом хорошем кинотеатре показывают документальные фильмы. Он настоял на том, чтобы этот документальный фильм был настоящим документальным фильмом - правдиво отразил подлинное событие. Хотя Мэттью охотно согласился, он при этом ловко сопротивлялся нововведенному правилу. Например, Мэттью сделал сводку погоды на чудесный весенний день и в ней упомянул глубокий снег, гололед и т. д. Или же он описывал разных рыб, которых видел во время посещения аквариума, но добавлял им крылья и заставлял летать. Психотерапевт стучал по столу, замечая, что Мэттью нарушает идею документального фильма, и репортажи о рыбах не были приняты до внесения исправлений.

Разговоры о "правдивости" документальных фильмов получали все более заметную роль. Они начали отражать имевшийся в действительности аффект. Мэттью представлял документальные фильмы, названные "Тоска по дому", "Дом, милый дом", "Открытие Сэйджбрука" и т. п. Мэттью описывал свое чувство утраты дома, свой нынешний ужас и задавал свои вопросы о жизни интерната.

В работе над документальными фильмами о Сэйджбруке наблюдающее Эго мальчика начало расти, и появились некоторые приметы возникающего психотерапевтического союза (в отличие от прежних отношений, требовавших всемогущего защитника). "Мальчик-мультик" Мэттью чувствовал, что у него нет друзей в коттедже; он был очень одинок и хотел нравиться другим мальчикам. Мэттью рассказал, что ненавидит прозвище "Мальчик-мультик", и заключил с психотерапевтом особый контракт о том, что "мультфильмы" в конце концов прекратятся. Он даже установил точную дату - несколько месяцев после дня заключения контракта. Затем Мэттью принес на сеанс новый фильм - "Спортивная короткометражка", в которой он выступил великим бейсбольным героем и игроком в футбол. Психотерапевт объяснил это огромным желанием Мэттью нравиться другим мальчикам, играть с ними и развивать свои способности и умения. Изменения в характере сеансов отразились и в повседневной жизни Мэттью. Он боролся со своей привычкой к "мультфильмам" и сократил время, которое проводил за этой игрой в своей комнате. Он занимался бейсболом и футболом с воспитателем, который был ему наиболее близок и начал участвовать в общих вечерах в коттедже.

Обсуждение

Психотерапевтическая работа - лишь маленькая часть курса лечения. Поворот Мэттью к реальности и самонаблюдению не мог бы произойти без параллельной и очень активной "терапии окружающей средой" (Bettleheim, 1971). Используя термин Носфитца (Nosphitz, 1971), ребенка со слабым Эго надо "окунуть" в лечение - не на 1 час три раза в неделю, а делать это каждый день по нескольку часов. Центр стационарного лечения или больница предоставляют такую возможность. Психотерапевту необходимо теснее сотрудничать с другими окружающими ребенка людьми, чтобы помочь им понять его внутреннюю жизнь и разработать совместную стратегию решения проблем.

Мэттью был напуган собственным деструктивным потенциалом и потенциалом окружающей среды. Персонажи, с которыми он себя идентифицировал, побеждали каждую опасность, бывшую проекцией его страхов. Он отстранялся от неприятной и пугающей реальности, концентрировался на выдуманной жизни. Мэттью устранял свою беспомощность посредством волшебства: Попай всегда имел с собой банку шпината, который придавал ему силу справиться со всеми неожиданными опасностями. Для Мэттью мультфильмы были защитой от непредсказуемой реальности.

Функция первичной терапии окружающей средой, таким образом, состояла в том, чтобы сделать реальность предсказуемой и определенной. При помощи психотерапевта стабилизация и структурированность окружения были обеспечены в повседневной жизни Мэттью. Персонал коттеджа каждый день планировал с Мэттью распорядок на завтра. Сначала расписание составлялось почти на каждый час; Мэттью сообщали, какие сотрудники уходят, какие приходят на работу. Любые изменения в режиме, или ожидаемые визиты, или перестановка мебели, обсуждались с Мэттью заранее. Раньше Мэттью составлял программу своих мультфильмов, теперь он записывал распорядок жизни коттеджа, и возможность предугадывать события и изменения позволила ему постепенно "вписаться" в группу. Только благодаря наличию этого постоянно создаваемого фона (окружающей среды) и участию в его конструировании психотерапевта работа могла успешно продолжаться. Этот процесс интерпретации внутренних страхов вкупе со страхами из окружающей среды и создание структуры, препятствующей этим страхам, являются существенной частью работы со многими детьми, страдающими пограничными расстройствами.

Работая над сближением Мэттью с реальностью, важно было также понять функцию его выдуманного мира. Как было замечено ранее, Мэттью боролся с возникшими в результате "расщепления" паническими страхами, которые он был не способен интегрировать. Он пытался справиться с реальным миром, используя магические механизмы нарциссической фазы развития. Психотерапевт постепенно входил в его мир, понимая и объясняя мальчику смысл его "мультипликационных шоу". Спустя некоторое время они собрали более 100 "программ мультфильмов". Получение доступа к иллюзорной жизни часто является решающим шагом на пути к излечению. Иллюзорный мир ребенка с пограничным расстройством часто бывает наиболее катексисной областью психического опыта ребенка, и первоначальной задачей психотерапевта является стать значимой частью этой внутренней жизни.

Мэттью, получая все большее и большее удовольствие от растущего совместного кинопроизводства, решил расширить свою деятельность, а также включить и психотерапевта в создание полнометражных сериалов. Он использовал психотерапевта в этой игре как дающего "защитника" нарциссической фазы. В своих фильмах Мэттью давал психотерапевту роли спасителя маленького мальчика, защитника от акул, смерчей и плохих докторов. Это похоже на функцию ухода в "мир мультфильмов", они вместе с доктором боролись с "плохим" миром - продуктом расщепления; но Мэттью при этом устанавливал сильную либидозную связь с психотерапевтом.

С развитием их отношений психотерапевт постепенно начал требовать, чтобы Мэттью встраивал их и в реальный мир. Он сказал мальчику, что в каждом кинотеатре показывают мультфильмы и полнометражные фильмы, но только в очень хороших кинотеатрах показывают и документальные фильмы. Психотерапевт начал функционировать как фасилицирующий родитель, который помогает своему испуганному малышу интегрировать аспекты "пугающего" мира. Хотя Мэттью сначала сопротивлялся идее документального фильма, постепенно он стал использовать этот жанр в создании своих историй "Дом, милый дом" и "Открытие Сэйдж-брука". Выход в реальный мир под защитой психотерапевта был не таким пугающим. Затем постепенно Мэттью пришел к решению совершенно оставить "мир мультфильмов", желая доставить удовольствие психотерапевту и идентифицировать себя с ним, а еще потому, что он все отчетливей видел в этой игре преграду на пути к внешнему миру. Кроме того, реальные отношения с людьми в Сэйджбруке начинали доставлять Мэттью удовольствия, которые выдуманный мир предоставить ему не мог. Этот процесс происходит параллельно тем большим шагам, которые делает маленький ребенок в контексте его либидозной привязанности к родителям. Первичной психотерапевтической задачей в работе со многими детьми, страдающими пограничными расстройствами, является развить в них значимую либидозную связь в контексте терапевтического общения. Терапевт может достигнуть этого, установив контакт с иллюзорным миром ребенка.

Проблема отсутствия вытеснения

Клинический материал

После того как Мэттью успешно установил контроль над "миром мультфильмов", гораздо в большей степени проявилась прямая агрессивность. В этот период Мэттью часто устраивал беспорядок в кабинете психотерапевта: он пинал ногами мебель, разбрасывал игрушки и медицинский инструментарий по всей комнате. В интернате он, казалось, предпочитал атаковать младших девочек, иногда пытаясь поцарапать их или придушить. Наряду с этими нападениями, он проявлял тенденцию к саморазрушению - он прыгал в грязь, колотился головой о стену и просил отрезать ему пальцы и так удержать его от того, чтобы он не царапался.

Центральным событием курса лечения стал выход его "сумасшествия" наружу. "Сумасшествие" проявлялось в кошмарах, повторявшихся каждую ночь, и снах, продолжавшихся целую ночь, Мэттью чувствовал необходимость подробно рассказывать о них на сеансах. Сначала сюжет его снов состоял в боли, испытываемой маленькими девочками. Они спотыкались, ранили коленки и должны были отправляться в больницу "Маунт Синай". Рядом с больницей была специальная скала; эта скала превращалась в чудовище, она закатывалась в больницу и принималась лупить и колошматить маленьких девочек, пока они все не умирали.

Спустя некоторое время маленьких девочек в снах сменила одна определенная маленькая девочка, сестра Мэттью, Джуди. В своих кошмарах Мэттью обманом заставлял сестру зайти в ракету. Его мать, чувствуя опасность, тщетно пыталась помешать ему. Ракета взлетала в космос, врезалась в метеориты и разваливалась, Джуди гибла. Ракета летела долго, и все это время Джуди кричала от ужаса. Был вариант сна, в котором Мэттью заманивал в ракету мать. На сеансе он энергично разыгрывал полет в ракете, разбивая ее о стену, изображая вопли и просто-таки растерзывая Джуди и мать после крушения.

В возбуждении Мэттью часто комментировал развитие игры. Например, он говорил: "Не смотрите, это очень плохая игра" или "Заткните уши и не слушайте". Он не мог решить, было ли это приключением или кошмаром, испытывает он удовольствие или испуг, и долгое время яростно противоборствовал любой попытке прервать поток его фантазии; когда психотерапевт пытался его контролировать, Мэттью кричал: "Вы болтали, и теперь у меня нет времени закончить свой сон!", "Вы не хотите слушать мои сны", за этим следовали вспышка гнева и от-реагирование. Однако иногда можно было услышать откровенную мольбу: "Пожалуйста, управляйте мной, мистер Четик. Если вы сможете управлять мной, я смогу управлять ракетой".

В это время Мэттью часто говорил, что оставаться в Сэйджбруке ему очень тяжело, просто невыносимо. Он часто говорил также, что ему просто необходимо вернуться домой. "Сны о ракете" часто чередовались со снами о наказании. За Мэттью и его друзьями охотились мумии, эти мумии кусались. Они ловили детей, раздевали их и впивались в их тела. Детям удавалось убежать, открыв люк, ведущий к центру земли. Однако когда они спускались по длинному тоннелю, следом текла лава. Мальчики сворачивали, чтобы убежать, но мумии сразу загораживали выход.

Обсуждение

Детей с пограничными расстройствами часто ошеломляют их агрессивные фантазии. Из-за того что функционирование их Эго затруднено, они неспособны к вытеснению (удерживанию в сфере бессознательного) атавистической агрессивности и садистических импульсов. Они теряются и испытывают страх потери рассудка ("Мое "сумасшествие" выходит наружу", говорил Мэттью). У ребенка с пограничным расстройством слабо развито рефлективное (наблюдающее) Эго, способное воспринять комментарии психотерапевта по этому поводу. Задачей терапевта, когда проявляется обсессивный материал (как это часто случается с ребенком, страдающим пограничным расстройством), становится установление его внутренних и внешних связей и подчинение его интерпретирующему процессу.

Когда Мэттью перестал использовать такой бывший важным для него способ защиты, как уход в фантазии ("мир мультфильмов"), ему пришлось столкнуться с агрессивным миром (продуктом "расщепления"), чего он ранее избегал. Когда он переживал опыт агрессивности, направленной на мать и сестру (в фантазиях о ракете), функционирование его Эго ухудшилось. Он заметным образом регрессировал в тяжелое отреагирование своих чувств, и контроль над импульсивными переживаниями был утрачен. Его страх стал ошеломлять его, и в этот период первичный (примитивный) способ мышления стал доминировать в его сознании. Он боялся того, что его мысли по законам волшебства действительно причиняли боль матери и сестре, и он хотел, чтобы психотерапевт контролировал эти мысли. Психотерапевт определил серьезное (хотя и временное) нарушение функции установления соответствия реальности, из-за которого мальчик был не способен провести границу между внутренним и внешним миром. В этот период Мэттью страдал дисфункцией вытеснения, повлекшей наплыв атавистических образов, и когнитивным расстройством, в котором он регрессировал к конкретному мышлению. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы помочь Мэттью справиться с этими расстройствами.

Некоторые из психотерапевтических техник были, видимо, наиболее эффективны. Сперва психотерапевт настоял на комментирующем новый материал разговоре, стимулировавшем рефлексию Эго ребенка, и выделил для этого 10-минутное "думательное время" на каждом сеансе. Психотерапевт показывал на часы, когда приходило "думательное время". Доктор обращал внимание Мэттью на его мольбы ("А вы можете контролировать меня?"), чтобы сделать ясным для ребенка его страх перед материалом, страх быть ошеломленным и растерянным.

Психотерапевт помог Мэттью различить внутреннюю и внешнюю опасности, понять разницу между мыслью и поступком. Когда Мэттью, например, в отчаянии искал способ уехать из Сэйджбрука домой, психотерапевт объяснил ему, что причина этого - его потребность удостовериться в том, что с матерью и Джуди действительно все в порядке. Затем он мог указать Мэттью на то, как часто он, оказывается, становится причиной такой "путаницы" - делает действительно большие ошибки. Он объяснил, что когда Мэттью дошел до крайней напряженности навязчивых идей убийства и страха за состояние своего рассудка, он в действительности испугался, что его мысли воплотятся в реальной жизни. Это было главным недоразумением, главной ошибкой. Как мог придуманный в кабинете психотерапевта взрыв ракеты причинить находившейся дома Джуди боль? Важно отметить, что психотерапевт драматически представил свое восприятие этого недоразумения. Его лицо выражало неверие в то, что Мэттью мог сделать такую ошибку; он стукнул себя по лбу, не веря.

Психотерапевт мог также отметить, что Мэттью описывает частые случаи появления чувства гнева - фантазии об убийстве сестры и матери. Он рассказал, что все дети, по мере того как они растут, испытывают не только чувство любви к своим семьям, но также и очень сильный гнев, а также фантазируют об убийстве членов семьи. Когда у них появляются новые сестренки, мальчики обычно ненавидят их. Целью этих обобщений являлось дать Мэттью некоторое понимание источников его пугающих фантазий и аффектов, которые он переживал (чтобы дать им другое объяснение взамен названия, придуманного Мэттью - "сумасшествие"). Также они должны были показать Мэттью, что его аффект мог быть принят и понят в коммуникации.

В этот период лечения психотерапевт распознал влияние слабого функционирования Эго Мэттью на формирование агрессивного влечения. Психотерапевт использовал разнообразные поддерживающие техники, чтобы "укрепить" несовершенное Эго Мэттью.

Функционирование в качестве "вспомогательного Эго"

Сначала Мэттью был неспособен контролировать выброс своих агрессивных импульсов по отношению к сестре и матери. Психотерапевт, выполняя роль вспомогательного Эго, настоял на "10-минутном думательном времени" для каждого сеанса. Так удалось сдержать натиск ошеломляющего мальчика материала и дать Эго возможность наблюдать и понимать этот материал. Можно сказать, что психотерапевт "закрыл" своим Эго "пролом", чтобы остановить поток инстинктивного материала.

Восстановление функций Эго

В этот период Мэттью страдал временным нарушением такой функции Эго, как тестирование реальности. Психотерапевт начал интенсивно прорабатывать эту проблему, повторяя свои попытки донести до сознания Мэттью тот факт, что мальчик действовал, как если бы его мысли (фантазии об убийстве сестры и матери) имели реальный эффект (он бегал к телефону, чтобы разузнать, все ли с ними в порядке, после сеанса). Противодействие этим расстройствам и обсуждение их помогло восстановить функционирование Эго. Мэттью смог наблюдать это нарушение своего мышления, по мере того как психотерапевт описывал действия Мэттью.

Использование "связывающих" интерпретаций

Психотерапевт интерпретировал гнев Мэттью по отношению к сестре как выражение ревности и как форму соперничества между братьями и сестрами. Он объяснил, как чувствуют себя маленькие мальчики, когда рождаются сестренки, и как эти "сопернические", агрессивные чувства теперь возникают снова, из-за того что он в интернате, а его сестра - дома. Целью этой связывающей интерпретации (как было отмечено ранее) является не извлечение большего количества материала, а создание для Мэттью общечеловеческого контекста понимания этих расстроенных чувств, по существу, их обобщение.

В этот период работы психотерапевту было необходимо действовать активно и ярко. Требовалось использовать драматургию (например, выразить недоверие, задавая вопрос: "Ты что, Мэттью, и вправду думаешь, что если твоя ракета врежется в стенку, твоей сестре будет больно?"), так чтобы выраженная мысль сделалась совершенно ясной. Это напоминает драматизацию материнского внушения маленькому ребенку, который сделал что-то небезопасное. Например, она может сопровождать слова аффектированными жестами, говоря о горячей плите: "ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ, ГОРЯЧАЯ", так чтобы опасность была прочувствована. В работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, в случае любой тяжелой регрессии характер и сам процесс вмешательства должны быть особенно заметны пациенту.

Потребность к принуждению в объектной связи

Клинический материал

Мэттью, подобно многим детям, страдающим пограничными расстройствами, не чувствовал себя в безопасности, если только он не находился поблизости от объекта, который он наделял свойствами всемогущего защитника. Эта потребность заметно ограничивала его способность к самостоятельности.

Неполнота контакта с реальностью чрезвычайно беспокоила Мэттью. Он видел, что ему необходимо оставаться рядом с кем-нибудь из персонала, иногда прикасаться к этому человеку во время разговора и как бы находиться в его тени. Другие мальчики высмеивали его за это, и он сам чувствовал, что их насмешки были оправданны: из-за своих привычек он сам чувствовал себя малышом. Мэттью использовал как защищающий объект также и психотерапевта. Он "прикасался к опоре" по меньшей мере 10 раз в день, приходя в приемную психотерапевта и ощущая себя там в безопасной близости к нему. Мэттью решил поставить эксперимент - он не будет бегать в корпус, где находится психотерапевт, так часто, как он это делал раньше, и твердо решил, что будет входить на сеанс через боковую дверь вместо главного входа, который он неизменно использовал раньше. Еще он решил, что больше не будет ходить в школу каждый день по той же самой дороге; даже если это будет дольше, он попытается обойти всю территорию центра. В течение некоторого времени "эксперименты" случались несколько неуместные - он мог внезапно выйти из класса, чтобы попробовать побыть в одиночестве.

Один раз Мэттью столкнулся в классе с проблемой, которая, судя по всему, испортила ему день. Дети в классе изучали тему "Париж", и Мэттью внезапно очень испугался. Нам удалось понять, что страх вызвало то, что Европа отделена от Америки огромным океаном. Это очень усугубило его и без того сильную боязнь "потеряться". Новоприобретенные защитные механизмы Мэттью, казалось, сработали, когда он попытался решить проблему по-другому. Он ассоциировал все чужие ему объекты Парижа со знакомыми объектами в пределах Соединенных Штатов. Елисейские Поля были похожи на проспект в Детройте, Триумфальная арка была похожа на Арку на Вашингтон-Сквер в Нью-Йорке. Эйфелева башня напоминала ему об опорах линии электропередачи, которые он видел около своего дома. Эти ассоциации связали чуждое с более знакомым, и страх отделения, судя по всему, ослаб. Это была сложная система, превращавшая незнакомое в более знакомое, и Мэттью начал часто ее использовать, чтобы справляться с потерей объекта. Эффективность системы росла все более и более, и это позволило ему стать более независимым. Все поездки в незнакомые места, которые раньше пугали его, стали возможны, когда Мэттью научился устанавливать преодолевающие отчуждение ассоциации.

В течение нескольких лет поле реальности, с которой находил контакт Мэттью, его зона безопасности все более увеличивались. Его прежняя потребность физического прикосновения с защищающим взрослым стала скорее символической. Он научился находиться среди людей, смог посещать среднюю школу и так далее, как только понял, что в случае кризиса он всегда может подойти к взрослому. Он держал при себе несколько телефонных номеров - он мог их использовать, если бы это стало необходимо. С другой стороны, как только весь персонал коттеджа осознал, что Мэттью мучит страх потери объекта, многие сотрудники начали изобретать способы в помощь независимому поведению Мэттью.

Обсуждение

Чрезвычайно громоздкая система, которую изобрел Мэттью, чтобы справиться со своей проблемой, возникшей на уроке географии ("Париж"), дает некоторое представление об экстраординарном количестве энергии, необходимой для такого ребенка, чтобы он поборол страх потери объекта. Это был тем не менее более эффективный паттерн, чем его прежний метод (физическое приближение к объекту-защитнику). Продолжая использовать преодолевающие отчуждение ассоциации, Мэттью мог теперь двигаться далее.

Как он развивал свою растущую способность к самостоятельности? Очевидно, важную роль сыграли некоторые поддерживающие терапевтические техники.

Роль конфронтации и прояснения в выработке контроля над страхом

Хотя техники конфронтации и прояснения в лечении детей с неврозами являются подготовительными ступенями к интерпретации, они часто могут выполнять важную функцию в поддерживающей психотерапии, формируя этапы выработки в пациенте способности контролировать страх.

Мэттью становился все более самолюбив (он больше не хотел, чтобы его называли "малыш Мэттью"), чему препятствовал его страх перед отделением (он льнул к персоналу, чтобы чувствовать себя в безопасности). Его конфликт (желание быть принятым группой, которое сталкивалось со страхом) был продемонстрирован его Эго на разнообразном материале. Психотерапевт привлек его внимание к многочисленным ситуациям, когда боязнь "потеряться" подчиняла его и ограничивала его способность играть с другими ребятами. Как только эти конфликты были прояснены, Мэттью попытался подчинить себе свой страх, обдуманно делая шаги, уводящие от объекта-защитника, в том количестве, какое он мог выносить. Строя новые отношения с защитником-психотерапевтом, он решил приходить в приемную как можно реже, стал ходить по незнакомой дороге. Иногда он бывал восхищен тем, как мог сам контролировать страх, а не бегать в поисках психотерапевта. С ростом его толерантности к отделению он становился способен на дальнейшие шаги. Никакая интерпретация бессознательного (например, его страха уничтожения), используемая в работе с детьми с неврозами, не была бы эффективна или целесообразна.

Работа с недостатком структурализации

Клинический материал

За последние 2 года пребывания в интернате Мэттью сделал большие успехи. Его школьная успеваемость улучшилась; он был членом нескольких клубов и у него появились общие интересы с товарищами, он сам создавал эти отношения, и хотя социальные связи никогда не становились особенно близкими, он поддерживал несколько знакомств со сверстниками вне интерната. Посещения семьи доставляли мальчику удовольствие, происходила постепенная реинтеграция. Он очень увлеченно общался с психотерапевтом, открыв новые возможности для этого общения.

Мэттью придумал обширную систему, которую он назвал "разработка схем". Были построены схемы школьных успехов, участия в общественной жизни и перемен настроения. Кривая, прослеживающая перемены его настроения за неделю, показывала диапазон от самой высокой категории "спокойствие" до самой низкой - "взрыв", и Мэттью испытывал удовольствие, получая заслуженную похвалу, когда ему удавалось всю неделю чувствовать себя стабильно и спокойно. Признание достижений, судя по всему, играло роль стимула.

По мере того как Мэттью расширял поле своей деятельности, стала необыкновенно важной потребность прогнозирования потенциальных огорчений. Мэттью разработал систему опережающих мер - "Что ему необходимо знать, чтобы быть "начеку"?" Он составлял длинные списки возможных проблем. Например, когда открывался летний лагерь, он стал беспокоиться о возможных укусах насекомых, пчелах, пауках и так далее. Он подумал, что его боязнь "потеряться" может снова вернуться. Он записал эти беспокойства и обдумал их до выезда в лагерь. Перед летней поездкой с родителями он готовился к страхам автомобильной катастрофы, боязни шума метро, высоких зданий. Огромные домашние задания и резкие команды персонала коттеджа также требовали быть "начеку", и он внес эти ситуации в свой список. Он также обдумывал физические факторы. Он знал, что будет огорчен, если у него заболит шея или он растянет связки на ноге, и тренировал себя на особую бдительность в таких случаях.

Ролевая игра стала приемом, важным для укрепления его способности справляться с новой ситуацией. Он разыгрывал свою реакцию в случаях, если сверстники в клубе будут его дразнить; он заранее готовился к долгой службе в церкви во время визита домой, на сеансах учился определить дорогу во все классы и в раздевалку в той школе, которую начал посещать.

Обсуждение

На последнем этапе работы Мэттью с помощью психотерапевта развил навыки копинга, которые позволили мальчику заметно расширить свою область безопасности. Был использован целый ряд поддерживающих техник, что улучшило функционирование Эго Мэттью.

Сигналы тревоги

Существенным отставанием в развитии, очевидным у детей с пограничными расстройствами, является их неспособ] гость переносить тревогу. Мэттью либо уходил из пугающего мира, либо паниковал. В период лечения он широко применял пробные действия, прогнозирование и ролевую игру, и все это помогало ему создать "систему предупреждения", систему сигнализации тревоги. Если в предварительно сконструированной ситуации он мог перенести возможные пугающие события, он был готов ко встрече с новым, незнакомым окружением. Росла его способность сопротивляться стрессу, при условии если ситуация была спрогно-зирована. Он начал использовать свои интеллектуальные способности, чтобы справляться с вызывающими страх ситуациями.

Построение способов защиты

Параллельно росту способности прогнозировать пугающие ситуации Мэттью начал разрабатывать планы защиты в этих ситуациях. Например, если он пугался каких-нибудь детей в новом классе, он мог пойти в кабинет директора. Эти новые способы откладывались в памяти и позволяли ему расширять свою безопасную область. Этот тип работы - справляться с задачами растущей независимости - имел свойство компульсивно-подобных защитных систем. Мэттью использовал свои растущие интеллектуальные способности для предварительного планирования и составления схем. Это впервые позволило ему адекватно справиться со своим окружением, и этому благоприятствовала его работа в курсе психотерапии.

Выводы

При работе с детьми, страдающими пограничными расстройствами, перед психотерапевтом возникают две важнейшие задачи. В первую очередь он должен найти эффективный способ создания либидозной (содержательной) связи. Со многими детьми, страдающими пограничным расстройством, это означает поиск метода приобщения к нарциссическому иллюзорному миру ребенка. (Кроме нашего рассказа о "мире мультфильмов" Мэттью, описание этого процесса будет дано и в следующей главе.) Установленный союз помог Мэттью перейти из своего нарцис-сического мира к катексису в реальности.

Вторая важная задача психотерапевта при работе с ребенком, страдающим пограничным расстройством, - помочь хрупкому Эго такого ребенка иметь дело с реальностью. Неустойчивость Эго означает, что психотерапевту придется столкнуться с прорывами импульсов, с нарушениями функций Эго (тестирование реальности), с чрезмерной зависимостью ребенка от психотерапевта и общей недостаточностью адекватных способов защиты. В этой главе описан целый ряд различных поддерживающих техник в лечении ребенка с пограничным расстройством, способствовавших развитию функционирования Эго и улучшению этого функционирования.

Важно понимать необходимость поддерживающей работы (а не "раскрывающей" психотерапии) в случае с ребенком, подобным Мэттью. Хотя многие из этих детей имеют "доступ" к своей инстинктивной жизни, выявление скрытого материала и его вербализация часто приводит к тяжелой регрессии. Для молодых врачей-практиков "раскрывающая" работа может быть очень соблазнительна, так как она обычно выявляет "хороший материал" (например, "сны о ракете" Мэттью). Однако большинство детей с пограничными расстройствами, с хрупкими ресурсами Эго не могут выносить взаимодействия со своей скрытой агрессивностью.

Список литературы

Bettleheim В. (1971). The future of residential treatment. In: M. Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (p. 192-209). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Chethik M. (1979). The borderline child. In: J. Nosphpitz (Ed.), Basic Handbook of Child Psychiatry, Vol. II (p. 305-321). New York: Basic Books.
Chethik M. & Fast I. (1970). A function of fantasy in the borderline child. American Journal of Orthopsychiatry 40: 756-765.
Freud S. (1966). On Narcissism (Standard Ed., Vol. 14). London: Hogarth Press.
Kernberg J. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.
Mahler M. (1952). On childhood psychosis and schizophrenia, autistic and symbiotic psychosis. Psychoanalytic Study of the Child 7: 286-305.
Mahler M. (1968). On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: International Universities Press.
Meissner W. W. (1978). Notes on some conceptual aspects of borderline personality. International Review of Psycho Analysis 5: 297-312.
NoshpitzJ. (1971). The psychotherapist in residential treatment. In: M, Mayer & A. Blum (Eds.), Healing Through Living (p. 158-175). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
Pine F. (1974). On the concept "borderline" in children: A clinical assay. Psychoanalytic Study of the Child 29: 341 -368.
Settledge C. (1977). The psychoanalytic understanding of narcissistic and borderline personality disorders. Journal of the American Psychoanalytic Association 25: 805-834.
Stern D. & Sander L. (1980). New knowledge about the infant from current research: Implications for psychoanalysis. Journal of the American Psychoanalytic Association 28:181-198.

Примечания

¹⁾ В более поздней литературе по развитию новорожденных исследователи описывают возникающую очень рано активную связь с окружающей средой и объектами. Более подробно см. об этом в: Stern, Sander, 1980.