Голдсмит Г.Н. Конфиденциальность и психоаналитическое отношение

На признании конфиденциальности основывались отношения между врачом и пациентом со времен Гиппократа: "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной" ¹⁾. Всегда оставалась в силе первейшая ответственность целителя - перед пациентом, и затем, логически - по отношению к тому, что с пациентом связано, к его частной жизни. Это тем более справедливо для психоанализа и психотерапии, где отступления от конфиденциальности серьезно нарушают медицинский принцип "primum non nocere" - "прежде всего, не навреди". Однако интересно отметить, что обсуждение того, почему так получается, не часто возникает в нашей литературе. Я считаю, что будет полезным сейчас рассмотреть этот вопрос, полезным как для тех, кто только приступил к практике и изучает ее основы (и кто, возможно, жил в обществе, где роль конфиденциальности была искажена политической обстановкой), так и для тех, пусть более опытных, кто мог и не исследовать в деталях теоретический базис этого аспекта нашей работы. В последние годы даже на Западе вторжение третьих сторон в частное дело, каким являются отношения между врачом и пациентом, подвергло испытанию понятие конфиденциальности, и потребовало от врачующих как тело, так и душу, основывать свое понимание этого аспекта терапевтического отношения на более прочном фундаменте, не оправдывая его одной лишь традицией.

Я не буду слишком вникать в этические или правовые аспекты этого вопроса, но займусь аспектами клиническими и теоретическими, надеясь обратится в большей мере к нашим аналитическим Эго, чем к Супер-Эго. Поступая так, я надеюсь показать, что конфиденциальность следует признать не только одним из аспектов сеттинга и базовым правилом психоанализа, напрямую заимствованным из медицинской практики; кроме того, мудрое решение включить ее в базовые правила лечения основывается именно на том, что она является необходимым фактором надлежащей техники.

Дело не в том, что соблюдение аналитиком конфиденциальности сообщений его пациента регулирует психоаналитическое отношение в большей мере, чем практику врачевания тела или другие подобные области. Будучи существенно важными во всех этих занятиях, конфиденциальность и доверие столь глубоко внедрены в психоанализ, что рассчитывать на эффективное лечение без них невозможно. Я исхожу из следующей идеи: тогда как нарушение конфиденциальности в медицинской практике может быть ошибкой, в психоанализе оно ставит под вопрос саму возможность и эффективность процесса лечения. Лечению пневмонии не угрожает срыв, если врач несанкционированно раскрывает касающуюся пациента конфиденциальную информацию (хотя вполне могут пошатнутся отношения между врачом и пациентом). Однако в психоанализе подобные утечки действительно наносят удар по лечению как таковому - попирая нечто неотъемлемое и необходимое в [аналитическом] процессе. Это обусловлено не только этической стороной дела, но и внутренним устройством клинической практики. Длительный опыт работы в области психоанализа показывает, как сформулировал Джонатан Лир, что "…конфиденциальность не просто одна из ценностей, которую необходимо соизмерять с другими, с ней конкурирующими, она составляет структурную часть самого [аналитического] процесса".^[1]

Прежде, чем мы продолжим, необходимо дать несколько определений. На мой взгляд, конфиденциальность в клиническом смысле относится не столько к идее "секрета", закрытой части данных, но больше к межличностному взаимодействию "доверения", "поверения тайны". Она ближе к соучастию в отношениях [relational sharing], чем к идее о закрытой коммуникации.^[2] В этом смысле она должна функционировать скорее как глагол, чем как существительное. В контексте терапии нарушение конфиденциальности можно определить как несанкционированное раскрытие информации о пациенте. Я понимаю, что это определение допускает некоторую неопределенность, поскольку не учитывает всех обстоятельств, таких как различие между подразумеваемым и явным санкционированием, раскрытие информации без указания конкретики, раскрытие информации о бывших пациентах, или понимания того, что даже разрешение пациента, его предполагаемая "санкция" на открытие информации, скорее всего, обусловливается бессознательными процессами в переносе (такими как ощущение вынужденности, фантазия о своей особости, или желание угодить аналитику, уступая его или ее просьбам), и т.д. Но может быть, лучше оставить эти нерешенные вопросы для дальнейшего обсуждения, когда мы сможем изучить данную тему более подробно в контексте работы нашего института. Кроме того, хотя меня в основном будет интересовать клинический сеттинг, несколько далее я надеюсь также затронуть темы психоаналитического образования и обучения, публикации клинического материала, а также супервизии, в отношении которых конфиденциальность, возможно, следует рассматривать в другом свете.

Если принять, что сохранению конфиденциальности мешают как внутренние, так и внешние причины (внутренние возникают изнутри клинической ситуации, в связи с напряженностями переноса и контрпереноса; внешние - это давление третьих сторон, таких как суды, требования, налагаемые публикациями и обучением и т.д.), то вначале я хотел бы рассмотреть внутреннюю угрозу поддержанию аналитической рамки [analytic frame], и тем самым - возможности лечения. Задача аналитической рамки - создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационной комнатой, границу в более чем географическом смысле. Конфиденциальность - одна из главных особенностей этой границы; она расширяет [аналитическую] рамку за пределы конкретного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом [аналитического] отношения.

Конфиденциальности как таковой не оказывалось сколько-нибудь значимого внимания в аналитических дебатах ранних лет [развития] психоанализа, и поэтому трудно в полной мере оценить ее роль в размышлениях первых аналитиков. Осложняется эта задача тем, что не все коммуникации между коллегами были зафиксированы, и до нас дошла информация в основном о случавшихся нарушениях. Похоже, в то время соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и обескураживающие отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины тех его 43 пациентов, о которых мы знаем.^[3] Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов, или при упоминаниях в беседе с пациентами о других пациентах, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес. Заразительный энтузиазм первых практикующих аналитиков может частично объяснить множество исключений, о которых мы знаем - в основном из их писем. Подобное объяснение предлагает и Энтон Крис: "Неспособность Фрейда признать нарушение им правил следует понимать не только как результат его эгоизма [и] контрпереноса …, но [также] как результат преданности, с одной стороны, ощущению того, чтo необходимо его пациентам, а с другой - решимости укреплять и оберегать научную репутацию психоанализа".^[4] Другими словами, допущенные нарушения стали последствием переживаемого им напряжения между императивом уважения к частной жизни пациентов и необходимостью стимулировать рост психоаналитического движения.

Возможно также, что Фрейд предполагал, что его общение с коллегами или с членами семей пациентов на самом деле принесет пользу лечению. (Вспомните, что психоаналитическая культура в то время только начинала развиваться, и мы сейчас располагаем преимуществом критически судить о том, что происходило в момент "творения", с точки зрения достигнутого позднее.) Фрейд мог верить, что в тех случаях, когда он анализировал коллег по профессии, личная вовлеченность могла быть отделена от профессиональных отношений с ними и другими коллегами.^[5] Далее у нас будет шанс поразмышлять о других причинах такого нарушения конфиденциальности и оценить свои импульсы и способность неуместно или неосторожно раскрывать касающуюся пациента информацию. Но вернемся к истории вопроса: почему бы ни пренебрегал конфиденциальностью Фрейд, в те ранние годы [развития анализа] ее придерживались куда меньше, чем то представляется нам должным сейчас. Лишь позднее накопление опыта в отношении фундаментальной роли бессознательного в психике продемонстрировало, насколько существенны для лечения бессознательные аспекты отношений доверия (и отсюда конфиденциальности) между аналитиком и пациентом, насколько превратности этого чувства доверия влияют на отношения переноса/контрпереноса. Поясню: я говорю сейчас не только об осознаваемой вере в аналитика, в его надежность и компетентность, но и о необходимости понимать различие между таким осознаваемым отношением и бессознательным отношением доверия или недоверия, когда, например, пациент, поддерживающий прочный терапевтический альянс, все-таки способен, по причинам большей частью бессознательным, считать аналитика - в переносе - лжецом или предателем. Пациент может доверять своему аналитику достаточно для того, чтобы каждый день приходить в оговоренное заранее время, но при этом насыщать сеансы гневом, ненавистью и любого рода подозрениями относительно мотивов, поведения и характера аналитика. Однако он "доверяет" аналитику слушать и анализировать, быть контейнером его секретов [confidences] и не мстить. Можно утверждать, что нарушения конфиденциальности вредят лечению, поскольку они размывают для пациента различие между рабочими отношениями доверия и бессознательной динамикой с насквозь конфликтными корнями отношений переноса. Это показывает, как сохранение конфиденциальности выступает индикатором способности аналитика обеспечивать поддерживающее [holding] окружение для аффекта пациента, и подчеркивает тот факт, что конфиденциальность имеет решающее значение для обеспечения сеттинга в периоды сильного негативного переноса.

Когда чувство базового доверия у пациента ненадежно, когда ему трудно умерять и интегрировать любовь и ненависть, ослабление аналитической рамки или пренебрежение ею со стороны аналитика может положить конец лечению, поскольку нарушения будут нивелировать попытки разрешить данную важнейшую задачу развития по отношению к первичным объектам, которая вновь встает перед пациентом в ходе его регрессии. Эта задача требует прочного поддерживающего окружения. Если ситуация лечения дает течь, она уже больше не может служить контейнером.

Хотя Фрейд в своих трудах и не уделил специального внимания конфиденциальности как таковой, его мысли на эту тему мы можем обнаружить в том, что он писал об абстиненции. Сначала абстиненция обсуждалась в его статье "Замечания о "любви в переносе"" (1915) как часть важной триады нейтральности, анонимности и абстинеции, обусловливающей аналитическую технику. Комментарии Фрейда следует понимать как относящиеся не только к обращению аналитика с поведением пациента в анализе, но и к поведению самого аналитика. В этой статье он писал: "Я уже давал понять, что аналитическая техника требует от врача запрещать жаждущей любви пациентке удовлетворение, которого она требует. Лечение должно проводиться в абстинеции. Под этим я подразумеваю не одно лишь физическое воздержание, и тем более не лишение пациентки всего того, что она желает, поскольку, вероятно, больной человек не может этого выдержать. Моя формулировка означает фундаментальный принцип, согласно которому потребности и стремлению пациентки следует позволить у нее сохраняться, чтобы они могли послужить теми силами, что вынудят ее совершать работу и добиваться перемен, а мы должны остерегаться усмирения этих сил с помощью суррогатов".^[6]

В 1919, в докладе "Пути психоаналитической терапии", где он отвечает на призыв Ференци к "активному" лечению, Фрейд возвращается к этой теме, и теперь он еще более категоричен: "Аналитическое лечение должно проводиться, настолько, насколько это возможно, при жестких ограничениях - в состоянии абстиненции".^[7] "Что касается его отношений с врачом, у пациента должны в избытке оставаться неосуществленные желания. Целесообразно запрещать ему именно те удовлетворения, которых он более всего желает и [желание которых] выражает наиболее настоятельно".^[8]

Понятно, что сам аналитик также должен подчиняться правилу абстиненции. Так же, как пациент ограничен в реальном удовлетворении своих переносных желаний, должен, и это важно, быть ограничен и аналитик - это та доля симметрии в отношениях, которую необходимо соблюдать. Аналитик воздерживается от поиска удовлетворений от пациента, которые бы ослабили или разрушили работу над аналитической задачей. Здесь подразумеваются и те удовлетворения, которые происходят от разглашения информации другим, по мотивам, относящимся к особенностям процесса лечения или к самому аналитику. Другими словами, удовлетворения, получаемые от неосторожной болтовни или более преднамеренных нарушений конфиденциальности неуместны не только потому, что они неэтичны, но потому, что они являются знаком (и могут стать причиной) проблемы в лечении. В этих случаях аналитик ставит свою собственную потребность в удовлетворении выше благополучия пациента.

В ходе обсуждения различных видов сопротивления Фрейд писал о пациенте, испытывавшем соблазн уклониться от аналитического курса, и ощущавшем потребность часто говорить о своем анализе с другими людьми: "Скоро вы обнаружите, что пациент изобретает … способы, с помощью которых требуемое может утаиваться от лечения. Он может каждый день обсуждать лечение с близким другом, и в этом обсуждении излагать все те мысли, которые должны были бы рассматриваться в присутствии доктора. Таким образом, в лечении образуется течь, через которую уходит как раз самое ценное. Когда такое случается, пациенту следует без промедления посоветовать относиться к анализу как к тому, что происходит между ним и доктором, и ни с кем не делиться полученными знаниями, независимо от степени близости такого человека или его любопытства…". Хотя сегодня многие аналитики на практике отнеслись бы к этому вопросу менее жестко, и более бы озаботились временной упорядоченностью, импульсами и чувствами, связанными с таким поведением, не запрещая его напрямую (то есть помня о подтексте переносна и сохраняя нейтральную позицию по отношению к самому поведению - не одобряя и не запрещая, но исследуя), тем не менее кажется ясным, что совет Фрейда подразумевает контейнирование и максимизацию аффектов и мыслей для их использования в лечебном сеттинге. Совет его касается также и аналитика. Сама эта идея обсуждалась Хансом Лёвальдом в его работе о неврозах переноса: "Невроз переноса, в этом смысле, является любовной жизнью пациента - источником и основной проблемой его психического развития - возрождающейся по отношению к потенциальному новому объекту любови, аналитику, который отвергает либидинозно-регрессивную вовлеченность ради понимания и достижения [пациентом] более высокого уровня психической организации. С точки зрения аналитика это означает не безразличие и не отсутствие любви-ненависти, но настойчивый отказ от вовлеченности, постоянное действие невовлеченности, что стремится побудить пациента понимать себя в своей вовлеченности вместо того, чтобы сосредотачиваться исключительно, хотя и бессознательно, на объекте".^[9] Вынесение материала анализа за рамки сеттинга можно считать отыгрыванием, лишающим лечение как информации, так и оптимальной фрустрации, необходимой для того, чтобы бессознательный материал нашел вербальное выражение в отношениях переноса. Если по такому пути происходит отыгрывание аналитика в контрпереносе, есть также вероятность, что на его замечания, сколь бы невинными они не казались, может повлиять манера, в которой они воспринимаются, и, возможно, комментируются другими. Таким образом небольшая часть анализа оказывается зафиксированной во внешнем мире, по отношению к другому объекту вне отношения к аналитическому диалогу, который теперь может искажать развивающиеся внутри аналитической диады взаимоотношения переноса-контрпереноса. Здесь мы видим удовлетворение импульсов или идей, которые являются материалом аналитического отношения, а не отношений вне его (не говоря уже о том, что может так оказаться, что человек, с которым общается аналитик, знает пациента).

Здесь мы касаемся другой характерной черты [аналитического] лечения в связи с ролью конфиденциальности, а именно - особого способа использования языка в психоанализе. Слова используются в анализе специфическим образом, который, как и само аналитическое отношение, не имеет аналогов в общественной речевой практике. Граница лечения изолирует и оберегает эти различия, гарантируя защищенность и сохранность аналитического коммуникативного поля. Пациенту необходимо место, где высказывается несказуемое. Мы можем называть свою технику "свободными ассоциациями", но ее цель - позволить "экспериментальное" или "условное" использование языка в поисках значения. Язык отделен от физического действия - он является частью текущего процесса создания значения. Слова - это пробные действия. Пациент экспериментирует (можно даже сказать, что он играет, помня о том, какую функцию выполняет игра для детей) с различными словами, мыслями, чувствами, воспоминаниями, снами, желаниями и вопросами, и ему или ей предоставлено место, где не нужно придерживаться стандарта логики или ответственности. В самом деле, сеттинг устроен так, чтобы оптимизировать именно алогичный материал первичного процесса, раскрываемый свободными ассоциациями, чтобы получить доступ к бессознательным источникам эмоций и поведения. ²⁾ Это совместное создание значения аналитической диадой, и часть добровольной приостановки реальности с терапевтической целью. И все это нуждается в защите аналитического сеттинга, чтобы функция "как если бы" смогла полностью реализоваться в разворачивающемся переносе. Как только мы переступаем границу социальной сферы, где в силе более традиционные свойства языка, речи и значения, где слова ближе к действиям, где они не исследуются на предмет их бессознательных производных и должны отвечать стандартам логики обычной речевой практики, мы теряем сущность [аналитического] процесса и выходим из терапевтического контекста, в котором они произносились.

Интересный подход к этой теме мы находим в работе Арнольда Моделла, посвященной существованию сферы приватного. Он обсуждает парадоксальную природу нашей приватной самости, тот неустранимый факт человеческой природы, что мы являемся отдельными существами, независимыми от других, и нуждаемся в существовании сферы приватного, чтобы поддерживать внутренний гомеостаз. Однако мы растем, развиваемся и проживаем свою жизнь, будучи зависимыми от других. Мы обогащаемся от своего окружения, но сохраняем от него отдельность. Это факт как биологической, так и психологической жизни. В статье "Свои собственные мысли" Моделл расширяет эту тему вплоть до ее соприкосновения с понятием конфиденциальности. Вопрос о сфере частного относится к самой сущности анализа, пишет он: "Собственная мысль [пациента] была проблемой психоанализа с момента его зарождения. Психоаналитическая техника сталкивается с затруднением, стимулируя творческую спонтанность пациента при наличии авторитета и влияния аналитика".^[10] Фрейд признавал эту дилемму, показывая, что усилия, направленные на минимизацию фактора внушения (чтобы не навязывать пациенту волю аналитика) были центральной особенностью психоанализа, отличающей его от всех остальных психотерапевтических подходов. Моделл заключает: "Когда происходит вторжение в приватную самость в результате нежелаемого разглашения, то есть при утрате конфиденциальности, это всегда переживается как насилие [assault] над приватной самостью. Таким образом, утрата конфиденциальности вопрос не только этический, правовой и психотерапевтический, но и прямое насилие над жизненно важной психологической потребностью".^[11]

Оно может переживаться пациентами, особенно пациентами с ранними проблемами развития и дефицитами развития Эго, как садистическое, исполненное ненависти. Когда аналитик совершает подобное действие, сложно объяснять проблему ненависти исключительно проекцией пациента. Скорее здесь мы сталкиваемся с неспособностью аналитика опознать свою идентификацию с бессознательной ненавистью пациента, теперь смещенной в реальный мир путем отыгрывания. ³⁾

Каковы те искушения и слабые места, что могут привести к нарушению конфиденциальности пациента? Выше я говорил о ситуации времен Фрейда, когда энтузиазм и ощущаемая необходимость защитить развитие нового направления, психоанализа могли приводить к опрометчивым поступкам. Однако я полагаю, что спектр возможных причин [этих нарушений] гораздо шире. Предлагаю вашему вниманию список главных, на мой взгляд, их разновидностей. Я разделил их лишь для удобства изложения, понимая, что большинство подобных действий обусловлено комбинацией этих - возможно, также и других - факторов.

1. Потребность в признании нашей работы

Психоанализ практикуется в изоляции, это стрессогенная задача для аналитика. Мы не можем искать удовлетворения от своих пациентов, поэтому жажда объектной близости, признания и поддержки может стать весьма значительной. Осознавая, насколько трудно работать с пациентами, которые страдают от сильных и болезненных эмоций и демонстрируют регресиию в поведении, мы иногда начинаем сомневаться в своих профессиональных навыках и возможности для пациента достичь прогресса в лечении. Подумаем также о той близости, которая возникает в лечении вследствие общих секретов и которая должна быть защищена правилами сеттинга; понятно, что желание терапевта установить общность с другим человеком, используя в качестве канала связи [medium of exchange] относящуюся к пациенту информацию, может, при стремлении к одной близости, разрушать другую. Таким образом, в нашем распоряжении остаются лишь сублиматорные удовлетворения, а также дар привилегированного доступа в мир другого человека, к его или ее самым потаенным секретам, и тем самым - к возможности наблюдать воочию волнующие психологические и моральные дилеммы человеческого существования.

2. Нарциссические проблемы характера аналитика

Все вопросы, связанные с желанием признания, становятся более актуальными, когда в нашей самости присутствуют нереализованные и неразрешенные нарциссические проблемы. У нас могут возникнуть сложности, связанные с одиночеством, или с эксгибиционистской потребностью продемонстрировать другим свой ум, или с желанием разделить вуайеристское удовольствие от того, что мы видим или слышим от своих пациентов. Как писал Фрейд относительно проблемы признания и нарциссизма: "Встречаются пациенты, которые хотят сохранять свое лечение в тайне, зачастую потому, что сохраняли в тайне свой невроз; этому я не вижу препятствий. И разумеется, здесь не следует принимать в расчет то соображение, что в результате мир ничего не узнает о некоторых наиболее успешных случаях лечения. Очевидно, что решение пациента в пользу сохранения тайны уже раскрывает некую черту его тайной истории".^[12] Мы должны смириться с тем, что иногда мир может так ничего и не узнать о нашей "замечательной" работе. Потребность найти поддержку, отдачу, выразить гордость своей хорошей работой могут стать факторами, приводящими к нецелесообразному распространению информации о пациентах, и особенно это касается проходящих обучение аналитиков. Поэтому энтузиазм новичка может на практике возмущать ту внутреннюю психологическую атмосферу и нарциссический баланс, что необходимы для успешного следования основополагающим правилам лечения. Решение нарушить императив сохранения конфиденциальности, то есть решение аналитика пренебречь тайной, если перефразировать Фрейда, раскрывает некую "черту тайной истории аналитика".

3. Стрессы переноса/контрпереноса, особенно возникающие в связи с чувствами любви или ненависти по отношению к пациенту

Переживание сильных чувств по отношению к пациенту, которыми нельзя поделиться в лечебном сеттинге, зачастую пробуждают в аналитике желание разделить их с другими. Я говорю здесь о чувствах, дестабилизирующих настолько, что они угрожают превысить способность практикующего анализ к "контейнированию". Я полагаю, что наибольшую проблему представляет ненависть. Вызывающий ненависть пациент - реальная проблема для аналитического лечения, и эти чувства, когда они возникают у аналитика, необходимо признавать, чтобы появилась возможность их нейтрализации и доступности для понимания матрицы переносаконтрпереноса аналитической пары. Ненависть может возникать вследствие скуки, вследствие неспособности пациента к прогрессу, его заторможенности и ничегонеделаньи при завершении сеанса (Винникотт: "Ненависть выражается существованием конца "часа""^[13]), в результате наших идиосинкразических реакций на конкретного пациента, или в особенности вследствие проекции пациентом его собственных непризнаваемых чувств на аналитика. Если аналитик отрицает существование своей контрпереносной ненависти, выше вероятность того, что она будет отыграна. Кроме того, ненависть к пациенту не согласуется с нашими гуманистическими ценностями и возвышенными представлениями о себе - об оказываемой нами заботе. Однако ее необходимо признать, чтобы интегрировать в наше понимание динамики переноса/контрпереноса.

4. Актуальные стрессы в жизни аналитика

Текущие события в жизни аналитика (такие как болезнь, смерть близкого человека, развод или другие проблемы в отношениях с важными объектами) могут увеличивать его потребность в поддержке или уязвимость в таких ситуациях с пациентами, к которым он обычно был способен приспособиться, оставаясь в рамках допустимого. Эта проблема проявляется, влияя на способность аналитика сосредоточиваться на своей работе с обычной компетентностью.

5. Нехватка опыта или знания о чрезвычайной значимости конфиденциальности и других аспектов аналитического сеттинга и основополагающих правил

Я надеюсь, что образовательные программы, супервизия и консультации, в нашем институте или где-либо еще, вкупе с присущим всем нам стремлением расширять свои познания, направлены на ликвидацию этого вполне понятного источника затруднений.

Как же нам следует справляться с этими очень распространенными слабыми местами? Хороший личный анализ, супервизия и своевременные консультации (как личного, так и супервизионного характера) - традиционно доступные для этого средства. К ним следует обращаться каждому практикующему анализ, независимо от накопленного опыта. Но, как на то уже указывали, разве супервизия по самой своей природе не является нарушением конфиденциальности пациента? Разве нет неустранимого противоречия между раскрытием информации в супервизии и неприкосновенностью частной жизни пациента? Мне кажется, здесь мы имеем дело с двумя конкурирующими ценностями, поэтому к данной ситуации необходимо относиться более гибко. Образование и супервизия - важнейшие факторы распространения аналитического знания, сошлемся на Фрейда: "Но я полагаю, что врач берет на себя обязанности не только по отношению к отдельному пациенту, но и к науке. И по отношению к науке они, по своей сути, ничего другого не означают, как только обязанности перед многими другими пациентами, которые уже страдают или еще будут страдать от той же болезни".^[14] В аналитическом обучении с момента его возникновения используется техника изучения случая, и это остается основой нашей образовательной методики, признанным средством персонального развития, обладающим собственным сеттингом и собственными границами. Разнесение супервизии и конфиденциальности создает ложную дихотомию. Наше отношение к супервизии должно руководствоваться тем принципом, что ее целью является польза для пациента, но в то же время она приносит пользу и нам путем совершенствования наших аналитических навыков. Границы ее установлены как бы за периметром отношений пациент/аналитик, но они контейнируют эти отношения. В некотором смысле супервизия не отделима от лечения, ее можно считать "расширением контейнирующей функции за рамки диады таким образом, чтобы включить чье-то еще аналитическое "со"-слушание. [Тем самым она становится] интегральным элементом ситуации контейнирования".^[15] Супервизия обеспечивает необходимое время для понимания лечения, место для изучения главных психологических тем, практически единственное место, где терапевту могут быть заданы вопросы относительно его работы с пациентом. Происходит это благодаря тому, что диадическое распределение ролей в супервизии аналогично распределению ролей в ситуации терапии. "При таком подходе "этический критерий [допустимости] раскрытия информации становится следующим: способствует ли данное раскрытие аналитическому слушанию и тем самым лечению, или служит посторонним целям, что чреваты этого слушания прерыванием?"".^[16]

Публикация клинического материала поднимает отдельный набор проблем. Фрейд непосредственно столкнулся с этим вопросом в начале своей аналитической карьеры, когда опубликовал историю болезни Доры. Ему пеняли на то, что в "Исследованиях истерии" содержится слишком мало информации, и теперь он замечает: "Если ранее этот упрек проявлялся в том, что я совершенно ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего нельзя сообщать".^[17]

В "Предисловии" к изложению случая Доры Фрейд обсуждает меры, которые он предпринял для сбережения конфиденциальности Доры, и нам стоило бы их здесь рассмотреть:

"Публичное сообщение того, что знают о причине и структуре истерии, становится обязанностью, а упущение - позорной трусостью, если при этом, конечно, можно избежать нанесения прямого вреда конкретному больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Я нашел человека, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в отдаленном небольшом городе. … С самого начала я настолько тщательно сохранял тайну лечения, что только один единственный, совершенно достойный доверия коллега мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я выжидал еще четыре года возможности публикации …. Само собой понятно, что здесь не встретится ни одного имени, которое бы могло кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу, навести на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать возникновению у самой пациентки мучительного чувства неловкости, если по какому-то случаю в руки ей попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что она уже знает. И она может спросить себя, кто другой по этой истории болезни может догадаться, что речь идет о ее личности".^[18]

Но оказалось, Дора узнала о публикации ее истории болезни. Как же Фрейд объясняет, почему он не спросил у нее разрешение на публикацию выдержек из описания лечения? "Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что их признания могут использоваться в научных целях. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию".^[19] Дальнейшее развитие событий показывает нам, что для данного случая это объяснение не подходит - Дора, как и другие пациенты Фрейда, похоже, гордилась, что ее история была опубликована, о чем она рассказала другому аналитику много лет спустя.^[20] Как бы то ни было, изобилие выдвигаемых Фрейдом аргументов на тему конфиденциальности при публикации показывает, сколь хорошо он осознавал возможные затруднения [при решении] противоречия между тайной лечения и необходимостью развития аналитического знания. В дальнейшем было отмечено, что "его доводы предвосхитили многие из тех соображений (и рационализаций), к которым прибегали аналитики в течение следующего века".^[21] Некоторые из этих доводов заслуживают близкого рассмотрения. Действительно ли все так гладко с тем, что "только" один врач (Флисс) знал, что Дора - пациентка Фрейда? И если Фрейд чувствовал, что пациент вряд ли даст разрешение [на публикацию], насколько этично не задавать этот вопрос, чтобы не получить отказ? Только десять лет спустя Фрейд поправил себя, сожалея, что вследствие уважения к решению пациента не разглашать тайну, "мир ничего не узнает о некоторых наиболее успешных случаях лечения".

Ведется спор относительно того, следует ли обращаться к пациенту по поводу публикации материала о его лечении (чтобы он дал так называемое "информированное согласие"), в какой момент анализа это допустимо (если допустимо вообще), и следует ли ему или ей предоставлять возможность прочесть текст перед публикацией. Здесь необходимо рассмотреть несколько различных ситуаций, каждую со своими особенностями. Некоторые общие указания предлагает Габбард:

(1) Скрывать черты, по которым можно установить личность пациента, но не менять содержание сеансов. (2) Цель сокрытия заключается в том, чтобы никто, кроме пациента и аналитика не понял, чье лечение описывается. (3) Не писать о пациентах в ходе (в начале) лечения. (4) Если есть ощутимый шанс того, что бывший пациент читает психоаналитические журналы, встретиться с пациентом и получить информированное согласие. (5) Не писать о пациентах - кандидатах в аналитики или о тех, кто входит в аналитическую среду, не получив на то их согласия.^[22]

Естественно, помимо этих рекомендаций, необходимо учитывать состояние переноса, чтобы пациент не чувствовал себя вынужденным согласиться вследствие страха быть отвергнутым или по другим причинам, которые я упомянул выше. Я встречал в литературе следующие примеры реакций пациентов: 1) удовольствие от мысли о том, что, пока аналитик пишет свою работу, он будет постоянно думать о пациенте; 2) фантазия о том, что публикация - это совместное "зачатие" ребенка пациентом и аналитиком или о том, что 3) прочтя статью, пациент узнает, что аналитик "на самом деле" думает; 4) что пациент может поспособствовать карьере аналитика; 5) фантазия, в которой профессиональный рост аналитика может ощущаться как противоречие потребностям пациента (и тем самым аналитик уходит с позиции нейтральности); 6) фантазия о том, что аналитик снизит оплату и будет более терпим к тяжелому поведению пациента из чувства долга за то, что тот согласился на публикацию материала - и т.д.^[23] Также существует риск, что у некоторых восприимчивых пациентов после запроса на публикацию может усилиться тенденция "ложной самости", если пациент бессознательно углубляет некоторые защиты, реагируя на возросший страх разоблачения. Естественно, многое зависит от того, как был сделан запрос, в какой момент анализа, и, разумеется, от динамики аналитических отношений. Аналитику следует исследовать в себе мотивы решения писать об этом конкретном случае (и рассмотреть факторы, действовавшие в тот момент контрпереноса, когда эта идея пришла ему в голову). Он должен также подумать о том, как это решение может изменить его стиль работы, например, вследствие возникновения более осторожного отношения к воздействию на пациента, - чтобы оставить у читателя лучшее впечатление. Некоторые аналитики упоминают о чувстве вины за "использование" пациента таким образом. Весьма сложен дополнительный вопрос о том, показывать ли написанное пациенту, и ответ зависит от того, кто писал, от характера представляемого клинического материала, и от всех остальных факторов, о которых я говорю.^{[24] [25]} Один из многих примеров - вероятность того, что пациент сосредоточится на предложенной терапевтом интеллектуальной версии их работы, что может ограничить в последующем свободу пациента в достижении им самопонимания.^[26] Итак - возникновение темы публикации неизбежно окажет влияние на [аналитический] процесс. За введением этого параметра в лечение следует внимательно наблюдать, поскольку он обязательно скажется на динамике пациента (и аналитика).

Чрезвычайно важно тщательно маскировать пациента, и следует уделять внимание развитию этого навыка. В изложение случая следует включать лишь тот минимум клинического материала, который необходим для правильной передачи его динамики. Когда этого достаточно, следует использовать фрагменты анализа, поскольку нечасто требуется вся информация о пациенте для того, чтобы случай исполнил свое учебное назначение. Сосредоточиваться следует на том, в чем заключается вопрос, а не на том, каков пациент. Никогда не следует называть настоящие имена, как при публикации, так и на супервизии. Сохранение конфиденциальности играет большую роль в контексте психоаналитического обучения. Часто отмечают, что если нужно было бы изобрести аппарат для производства паранойи, достаточно было бы обратить внимание на то, что мы уже создали - институт психоанализа. В какой-то степени это наследие раннего периода психоанализа, когда, похоже, нарушения конфиденциальности среди коллег в психоаналитическом движении были более обычным явлением, чем где бы то ни было еще.^[27] Кернберг отмечал, что "процессы идеализации и обстановка преследования в психоаналитических институтах встречаются практически повсеместно".^[28] Тому есть много причин, выходящих за рамки рассмотрения данного доклада, но одна из них безусловно связана с вопросами конфиденциальности при использовании информации о кандидатах и с "характером продукта, с которым имеют дело в психоаналитических институтах, а именно - раскрытия бессознательного".^[29] Сегодня почти все институты, включая наш, не требуют отчетов [are "non-reporting"], то есть не собирается никакая информация о личном обучающем анализе кандидата, исключая такие сведения, как имя аналитика, количество визитов, дата начала и окончания лечения, что необходимо для административных целей. Обучающий аналитик не участвует во встречах, на которых обсуждают его или ее кандидата. Однако оценкам интервью на кандидата, в ходе которых сообщается информация личного характера, не придается тот же статус, что и данным касательно самого обучающего анализа. Как это влияет на атмосферу обучения? Как на это влияет тот факт, что в нашем институте, с его рассредоточенной структурой, встречи всех членов происходят лишь через длительные промежутки времени, в противоположность частым встречам и семинарам для кандидатов в типичных институтах? Подобные встречи, при доступной и регулярной супервизии, могут служить отдушиной для выражения чувств, что помогает контейнировать мощные аффекты, возникающие в процессе обучения. Что можно предпринять, чтобы предотвратить или хотя бы ослабить атмосферу паранойи, что столь легко может возникать в наших институтах?

В отношении пациентов студентов и кандидатов всплывают другие вопросы, касающиеся информированного согласия. Пусть даже пациентам обычно сообщают о том, что их аналитик проходит обучение, вполне ли они понимают, что значит их согласие на использование клинического материала в целях обучения? И насколько удобно мы себя чувствуем, разъясняя им этот момент? Следует ли требовать письменного согласия? Существует широкий спектр мнений по этим вопросам.

Данное краткое обсуждение было бы неполным без признания иного акцента на конфиденциальности, присущего столь недавней истории стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза, где такие вещи, как доверие и конфиденциальность, были извращены политической культурой. Все проблемы, связанные с доверием и неприкосновенностью частной жизни, о которых я упоминал выше, оказываются более острыми, когда подобное извращение является частью собственного опыта человека. Прошлое переживание каждым человеком доверия или недоверия к власти (сопровождаемого страхом возможного разоблачения) определенно играет роль в самом анализе, так же, как полученный человеком опыт иерархии власти в организациях. Это особенно справедливо для тех организаций, которые, как психоаналитические учреждения, исторически восходящие к Фрейду, обладают собственной историей авторитаризма и нетерпимости к многообразию. Так же, как надежность терапевтической рамки, сохраняемая нейтральностью, зрелостью и умением аналитика, является решающим фактором индивидуального лечения, стабильность и невмешательство социальной структуры [societal frame] требуется для развития и процветания анализа в более широком масштабе.^[30] Иными словами, всякий раз, когда не выполняются условия соблюдения конфиденциальности, как при тоталитарных режимах, где государство получает абсолютный контроль над правом индивидуумов на неприкосновенность частной жизни - которое является необходимым условием психологического здоровья - в этих случаях всякий раз психоанализ прекращает существовать как реалистичное предприятие. Я надеюсь, что размышление над проблемой конфиденциальности положительно скажется как на внимании к нашей клинической работе, на [благополучии] наших психоаналитических организаций, так и на репутации психоанализа в том пространстве, где его развитие сегодня возобновляется.

В заключение отмечу, что конфиденциальность была принципом медицинского лечения и знаком преданности доктора своему пациенту со времени первых зафиксированных фактов существования профессии врача. С ростом психоанализа как терапевтической модальности, то есть с ростом нашего понимания базовой роли бессознательного в психической жизни, понятие конфиденциальности обретает новые и более сложные значения. Мы узнали, что она является необходимой и неотъемлемой чертой лечения, а не всего лишь мерой уважения врача к частной жизни пациента. Если это условие нарушается, мы отходим от идеи самого лечения как лечения аналитического, как по духу, так и по факту, и рискуем причинить вред пациенту. Злоупотребления, случавшиеся ранее в истории психоаналитического движения, можно частично отнести на счет исторического контекста новой науки и медленно накапливающегося объема опыта, но если они происходят сейчас, их, в свете нашего сегодняшнего знания, вряд ли можно воспринимать таким же образом.^[31] Однако очевидно также, что вряд ли психоанализ можно очистить от всех напряжений и несовершенств в его множественных и переплетающихся ролях модальности лечения, исследовательской техники и теории психики. Предполагать, что это возможно - значит поддерживать ложную идеализацию наших способностей или нашего контроля над [аналитическим] процессом. Тем не менее, стремясь к максимально полному пониманию контрпереносных процессов в контексте психоаналитической работы, мы приближаемся к достижению нейтральности и абстиненции в нашей технике, придерживаясь тем самым модели профессионализма на благо пациента.

Пожалуй, я закончу доклад, как и начал его, словами Гиппократа. Таким образом они определят границы моей речи, как определяют они границы ситуации и поведения врача в его медицинском взаимодействии с пациентом: "Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему и дающему ложную клятву да будет обратное этому".

Примечания

¹⁾ Клятва Гиппократа, ок. 400 до н. э. [Цит. по: Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., Гос. издательство биологической и медицинской литературы, 1936. С. 87-88].

¹⁾ В своей статье "Бессознательное" (1915)Фрейд описывает бессознательное как то, что изолировано от сети вербальных ассоциаций.

¹⁾ В США приняты несколько специальных исключений из правила конфиденциальности. К ним относится поступившая терапевту информация о жестоком обращении с ребенком или пожилым человеком, а также ситуация, когда терапевт узнает о явном намерении со стороны пациента причинить вред другому человеку. В этих случаях не только необходимо нарушение конфиденциальности, противозаконно не сообщать данную информацию правоохранительным органам. Хотя подобные примеры достаточно редки в психоанализе и психоаналитически ориентированной терапии, понятно, что сохранение конфиденциальности не следует считать ценностью более важной, чем предупреждение физического вреда человеку.

Сноски

^[1] Lear, Jonathan, "Confidentiality as a Virtue," in Confidentiality: Ethical Perspectives and Clinical Dilemmas, edited by Charles Levin, Allannah Furlong, and Mary Kay O'Neil (Hillsdale, NJ, and London: The Analytic Press, 2003), p. 4

^[2] Furlong, Allannah, "The Why of Sharing and Not the What: Confidentiality and Analytic Purpose, in Confidentiality, op. cit. P. 46

^[3] Lynn, D. and Vaillant, G., "Anonymity, Neutrality, and Confidentiality in the Actual Methods of Sigmund Freud: A Review of 43 Cases, 1907-1939, American Jl. Psychiatry, 155:163-171 (1998)

^[4] Kris, Anton, "Freud's Treatment of a Narcissistic Patient," Int'l J. Psychoanalysis, 75:661

^[5] Tomlinson, Craig, "The Early History of the Concept of Confidentiality in Psychoanalysis," in Confidentiality, op. cit., p. 145

^[6] Freud, Sigmund, "Observations on Transference Love," Standard Edition XII, p. 164-5

^[7] Freud, Sigmund, "Lines of Advance in Psycho-analytic Therapy," (SE XVII) p. 162, 1919

^[8] Ibid., p. 164

^[9] Loewald, Hans, "The transference neurosis: Comments on the Concept and the Phenomenon," in Papers on Psychoanalysis, (New Haven and London: Yale U. Press, 1980), pp. 302-314

^[10] Modell, Arnold, "Having a Thought of One's Own," in Confidentiality, op. cit., p. 34

^[11] Modell, Arnold, ibid., p. 37

^[12] Freud, Sigmund, On Beginning the Treatment, SE XII, pp. 136-7, 1913

^[13] Winnicott, Donald W., "Hate in the Countertransference," Int'l J. Psychoanalysis 30:69-74

^[14] Freud, Sigmund, "Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria," SE VII, pp. 1-122, 1905 [Цит. по: Фрагмент анализа истерии (История болезни Доры). В: Зигмунд Фрейд. Избранное. "Феникс", 1998. С. 177-336; с минимальной правкой]

^[15] Furlong, A., op. cit, p. 46

^[16] Ibid. p. 47

^[17] Freud, Sigmund, "Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria," SE VII, p. 7, 1905 [С. 177]

^[18] Freud, ibid., pp. 8-9, 1905 [С. 178-179, с минимальной правкой]

^[19] Freud, ibid., p. 8 [С. 178, с минимальной правкой]

^[20] Deutsch, Felix, "A Footnote to Freud's 'Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria,'" Psychoanalytic Quarterly 26:159-167, 1957

^[21] Aron, Lewis, "Ethical Considerations in the Writing of Psychoanalytic Case Histories," Psychoanal. Dialogues 10:231-245 (p. 235), 2000

^[22] Gabbard, Glen O., "Case histories and Confidentiality," Int. J. Psycho-Anal., 78:820-821, 1997

^[23] Lipton, Edgar L., "The Analyst's Use of Clinical Data, and Other Issues of Confidentiality," Jl. Amer. Psychoanalytic Assn., 39:967-985, 1991

^[24] Kantrowitz, Judy L., "Writing About Patients: 1. Ways of Protecting Confidentiality and Analysts' Conflicts Over Choice of Method," Jl. Amer. Psychoanalytic Assn., 52:69-99, 2004

^[25] Kantrowitz, Judy L., "Writing About Patients: 2. Patients' Reading About Themselves and Their Analysts' Perceptions of its Effect," Jl. Amer. Psychoanalytic Assn., 52:101-123, 2004

^[26] Furlong, Allannah, "Should We or Shouldn't We? - Some Aspects of the Confidentiality of Clinical Reporting and Dossier Access," Int. J. Psycho-Anal, 79:727-739, 1998

^[27] Tomlinson, Craig, op. cit., pp. 140-149

^[28] Kernberg, Otto, "Institutional Problems of Psychoanalytic Education," Jl. Amer. Psychoanalytic Assn., 34:799-834, 1986

^[29] Kernberg, ibid., p. 814

^[30] Goldsmith, Gary N., "Between Certainty and Uncertainty - Observations on Psychoanalysis in Russia," Jl. of Analytical Psychology, 47:203-224, 2002

^[31] Tomlinson, Craig, op. cit. p. 148