Лазарева Е.В. Психологическое консультирование семей в условиях стационара

В своем докладе я хочу предложить рассмотреть возможности психологического консультирования в условиях не соответствующих требованиям обычного сеттинга психотерапии. В условиях стационара особенно сложно работать, когда нет отдельного помещения для  проведения консультаций. Это всегда надо помнить, т.к. невозможность отделиться от окружающих может помешать установлению контакта между психологом и пациентом. Здесь нарушаются многие правила привычного консультирования, начиная с сеттинга и установления рабочего альянса, и заканчивая завершением работы, когда мы не знаем, получится ли провести еще одну встречу или нет. Мы сталкиваемся с ситуацией, когда многое зависит от того, какое положение дел на этот период времени у клиента. Все, что с клиентами происходит, подчинено лечебному процессу. Такую ситуацию требуется принимать как закономерную в соответствии  с условиями, в которых она развивается.

Работая в Онкоцентре, я поняла, что для людей попавших в ситуацию очень серьезной болезни ребенка очень важно иметь некоторое пространство, в котором они могут делать то, что им кажется необходимым, важным и самое главное зависящим от них. Например, это возможность получить через регулирование отношений с психологами чувство уверенности в том, что они продолжают сами управлять своей жизнью. Это очень важное обстоятельство в момент переживания беспомощности перед тяжелым заболеванием ребенка. В этих отношениях важно то, что психологи не имеют того важного значения для жизни их детей, какое отводится врачам, медицинскому персоналу, родственникам. Поэтому психологи используются в качестве контейнера для всевозможных чувств, даже в том случае, когда психологу отказывают в контакте.

Возможность отказать - тоже имеет терапевтическое значение. Она дает ощущение, что  родитель еще чем-то или кем-то может управлять, в то время когда в ситуации лечения ребенка он полностью зависим от развития самой болезни и от врачей, предлагающих способы лечения. В этой области их жизни многое непредсказуемо, а потому не управляемо. Психологи чаще всего используются для таких целей бессознательно, и, как правило, хотя и не всегда, родители не отдают себе отчет в том, что они кого-то обижают своим, иногда не совсем корректным отказом в контакте. В этом они похожи на маленьких детей, стремящихся отыграть свою боль на том, кто, как им кажется, способен ее вынести. Родители тоже находятся в состоянии некоторого регресса, в котором они могут себе позволить быть капризными и в некоторой степени агрессивными по отношению к людям, предлагающим помощь. Отказываясь от помощи, они чувствуют силу.  В этом случае необходимо предоставить им такую возможность и дать ее использовать так, как они считают полезным для себя в этот момент.

Понимание этого дало мне возможность гораздо легче начать работу с конкретным клиентом и в дальнейшем помогло сохранять терапевтическую позицию.  Я была психологически готова к отказу от контакта, понимая причины этого. В результате  в моей практике мне не случилось испытать категорический отказ от контакта. В двух  из 6-ти случаев отказ прозвучал в форме безучастного отказа, при этом сохранялся зрительный контакт, что давало мне возможность продолжать говорить и задавать вопросы. Это приводило к началу конкретного разговора и предложению присесть. В одном случае отказ был высказан более решительно, но при этом клиентка не уходила от меня, что позволило мне предположить, что ей трудно сознательно признать потребность в общении и если я это сделаю первая, то она продолжит контакт.

В работе с клиентами Онкоцентра я хочу выделить несколько, на мой взгляд, характерных моментов.  Первый из них частично описан выше. Это начало работы - установление первичного контакта. Для работы в условиях стационара быстрое формирование рабочего альянса с клиентом является необходимым условием. Клиент в стационаре, находясь в сложных жизненных обстоятельствах, не имеет достаточно времени на выяснение профессиональных качеств психолога. Для того, что бы сделать удовлетворяющий его выбор у него есть несколько минут пока психолог предлагает свою помощь.

Я заметила, что контакт устанавливается быстрее и надежнее, если есть предварительное зрительное взаимодействие. Причем этот зрительный контакт должен нести информацию о способности психолога на кроткий промежуток времени присоединиться к ситуации клиента, что бы возникло то базовое доверие, при котором клиент сможет принять помощь психолога. На мой взгляд, родители больных детей либо берут помощь от психолога, либо отказываются от нее. Но никогда ее нельзя дать как таблетку. В наших  силах показать то, чем родители могут воспользоваться  для себя или для своего ребенка. В ситуации консультирования в условиях стационара мы можем только наблюдать за процессом, но не активно в нем участвовать, как в обычном терапевтическом процессе. Нашей основной работой в этом случае становится присоединение к усилиям клиента по переживанию текущей жизненной ситуации. Мы выступаем как добавочная сила в ситуации, когда у клиента своих сил остается мало.

В ситуации стационара не приходиться говорить о том, что бы у клиента был запрос на консультирование. Это создает определенную трудность в работе. У консультанта возникает необходимость, быстро создать этот запрос, используя открытые вопросы, суммирование увиденного, переформулирование отказа. («Вы здесь с маленьким ребенком одна? Как Вы справляетесь?», «У Вас на стене много фотографий. Вы здесь давно находитесь?», «Я вижу, что постель ребенка застелена. Что сейчас с ним происходит?») 

В ситуации стационара мы не можем ждать, когда клиент сформулирует вопрос на представление «Я психолог. Какие у Вас есть вопросы?». Скорее всего, последует ответ «У меня нет вопросов». И это будет правдой, потому что в каком-то смысле у родителей в Онкоцентре только один вопрос «Почему это случилось с моим ребенком?»

Задача консультанта в условиях стационара держать фокус работы на актуальной проблеме клиента, в ситуации «здесь-и-сейчас». Эта задача требует не малых усилий, т.к. все время приходиться сдерживать себя, чтобы, не задавать вопросов, которые могли бы выявить серьезные психологические конфликты, но времени на проработку этих проблем может не быть. И в результате клиент останется с «открытой раной», и например, с чувством вины. Основной задачей в такой ситуации становиться выявление ресурсов клиента и изменение контекста ситуации, в которую попал человек.

Последнее, может быть очень важным в этой работе. Родители пытаются понять, почему именно с ними это случилось? Это очень трудно осмыслить. Как можно понять, например смысл заболевания у ребенка 5 месяцев или у молодой, красивой девушки 16 лет, оставшейся в результате заболевания без ноги. В моей практике изменение контекста помогло матери понизить уровень своей агрессии. Она долго говорила о бесполезности психологической помощи, и одним из аргументов было, что психолог все равно не сможет объяснить, почему это случилось с ними. На это я ответила, что она права, я действительно не могу объяснить, почему? Но я вижу, как стойко вы боретесь с обстоятельствами, используя все возможные способы, чтобы  справиться с болезнью и может быть, если вы кому-то об этом расскажите, поделитесь своим опытом преодоления,  то вселите в них надежду, что человек способен на многое, если он этого очень хочет.

Следующий факт, который я хочу выделить, это различия в эмоциональном состоянии детей и родителей. Этот факт требует учета в консультировании не только интересов родителей, но и детей. Родители в ситуации горя, как-будто, переставали видеть, что их дети понимают, что с ними происходит ряд событий, который приводит родителей в тревожное состояние. Возможно, что бы справиться с тревогой родители начинают воспринимать детей не способными переживать свою болезнь сильнее, чем это делают они сами. Вероятно, что бы подтвердить это, они проявляют обеспокоенность состоянием умственных способностей их детей в связи с заболеванием. Эта тема в моей практике была затронута 3 раза. В каждом из случаев мамы конкретно или косвенно проявляли обеспокоенность тем, не отражается ли болезнь и/или проводимое врачами лечение на умственных способностях ребенка.

Во всех трех случаях за этим скрывалась очень высокая степень тревоги о том, что они теряют возможность контролировать свою жизнь. Вероятно, за этим стоит нежелание признавать факт  физической неполноценности ребенка, более реальной на сегодняшний день. Вероятно, страх, вызываемый этим, проецируется на более видимое качество, за которым родитель может наблюдать, а значит как-то и управлять этим, в то время как, онкологическим заболеванием он управлять не может. Поэтому эту обеспокоенность можно рассматривать как способ некоторой сделки с болезнью, ведь у многих детей опухоль обнаруживается случайно, при обследовании по какому-то другому поводу. У мамы может возникнуть вина, часто так и случается, что она сама раньше этого не заметила, поэтому сейчас она усиленно следит за тем, что доступно для ее контроля.

Может быть, здесь есть еще одна сторона, матери обеспокоены тем, понимает ли ребенок то, что с ним происходит. Вероятно, что если его умственные способности как-то уменьшаются, то тогда возможно, что он не поймет, насколько в сложной ситуации он оказался и такая мысль облегчает маме переживание горя от потери здоровья ее ребенка. Как показала практика, все дети понимали, что с ними происходят непростые события. Но отсутствие информации не уменьшало их тревогу, а увеличивало.

В связи с этим в консультировании было необходимо строить свою работу одновременно и с мамой и с ребенком. В своей работе я применила рисуночную терапию с мальчиком, который не позволял маме от себя отходить и не оставлял ей возможность открыто говорить. Он смотрел на нее и очень внимательно слушал, что и как она говорит. В этой ситуации было бесполезно строить работу с мамой, пока ребенок контролировал ее выражение лица. Я предложила мальчику порисовать, он сразу отказался, т.к. это лишало его возможности видеть маму. Тогда я предложила ему рисовать вместе со мной. На это он согласился. Рисуночный тест «Несуществующее животное» дал возможность проявить ребенку свои творческие способности и понять, что и как он чувствует. В промежутках рисования я расспрашивала маму, которая говорила тихо, прикрывая рот рукой.

В другом случае мама также была обеспокоена тем, что ребенок стал как-то не так себя вести, не понимает, что ему говорят. В этом случае мама могла общаться свободно, т.к. ребенок был маленький (2,5 года) и плохо говорил (по-русски не очень понимал, как она сказала). Обстоятельства сложились так, что мне пришлось остаться с ребенком вдвоем на 10-15 минут. За это время я обнаружила, что мальчик вполне понимал, что я его просила сделать, и выполнял эти задания. По причине того, что он не умел рисовать, то я рисовала сама, спрашивая его перед этим, что мы будем рисовать и комментировала уже нарисованное. Таким образом, за 10 минут мальчик выучил слово «Киса» и запомнил  образ, к которому это слово относилось. Когда вернулась мама, она была искренне удивлена, что у него это получилось. Она задала ему вопрос на своем языке «Где кошка?». Мальчик показал на рисунок кошки и улыбаясь сказал «Киса, мяу». В этом случае было важно донести до мамы информацию, что развитие ребенка не останавливается в связи с его заболеванием. Состояние ребенка, которое ее беспокоит это всего лишь реакция на ограничение его возможностей. Поэтому, если она может, то она должна продолжать с ребенком заниматься.

Последний случай по этой проблеме был для меня не менее тревожным, чем для мамы этого ребенка. Правда, выяснилось это значительно позже. А перед этим проходя, мимо палаты я заметила, что в детской кровати сидит мама и с безразличным лицом вырезает картинки. Поскольку я не увидела ребенка я зашла в палату и хотела об этом спросить, но в этот же момент поняла, что просто не разглядела его за подушкой. Это была маленькая, как мне показалось девочка до трех лет. Как выяснилось, ей было полных, 4 года. На худом лице была большая опухоль. После осложнения на горло она плохо говорила. Она сидела тихо и перебирала бумажки. В какой-то момент нашего разговора девочка что-то прошептала, мама как-то равнодушно сказала «Нет, будешь» и после этого у ребенка градом полились слезы.

Выяснилось, что девочка не хочет, есть то, чем мама собирается ее кормить и  «Капризничает». Девочка продолжала плакать, а я обратилась к маме с предположением, о том, что может быть это не каприз, а единственный способ в ограниченных для себя условиях почувствовать свою силу, т.к. более чем от супа она больше ни от чего отказаться не может. Во всем другом она вынуждена выполнять требования взрослых. Выбор еды – это единственно возможное ощущение свободы. Возможно, что она протестует не против еды, а против отсутствия выбора. Пока я говорила все это маме, девочка почти перестала плакать и внимательно на меня смотрела. Мама отложила ножницы, слушала,  смотрела на дочку, а потом спросила ее «Ты хочешь что-то другое, будешь пельмени». В этот момент слезы, исчезли так же быстро, как появились, и ребенок тут же переключился на просмотр своего любимого мультика «Тома и Джерри».

Этот случай примечателен для меня тем, что я его забыла представить в этот день на супервизии. Вспомнила только когда проходила к лифту по коридору и увидела мультфильм, который мне показался уже знакомым за этот день. Я стала вспоминать и уже в лифте поняла, что произошло. Мне было понятно, что забыла я не случай, а эту девочку, которая «выглядела некрасиво», и т к. заболевание было на лице, т.е. видимым, мне было тяжело перенести эту реальную картину болезни, хотя я выдержала терапевтическую позицию. Можно только предположить, насколько тяжело родителям видеть, как болезнь меняет их детей и как им приходится держать себя в руках, что бы дети чувствовали защиту и заботу о себе.

Два других случая я хотела бы рассмотреть с точки зрения состояния родителей. Мне пришлось встретиться с двумя очень сильными и стойкими женщинами, которые взяли на себя всю заботу о своих детях и при этом, только психологу было возможно увидеть, как тяжело им приходится. Обе женщины, на мой взгляд, выступали как зеркало для своих детей, которое отражало стремление к жизни, непокорность обстоятельствам, желание жить «сегодня и завтра». Обе отказались от предложения поговорить, но ни одна не выразила категоричного протеста к общению. Вероятно, что конкретная установка на «помощь психолога» рассматривалась ими как, что-то, что может показать им их слабость и уязвимость. В их ситуации они не могут себе позволить эту «роскошь», поэтому предложение психолога было отклонено. Но они могут разрешить себе рассказать что-то, что может интересовать другого человека или высказать ему претензию о том, что они не понимают, как чужого человека, может интересовать их беда.

В первом случае женщина находилась в палате одна, у пустой застеленной постели. Она ждала дочь из реанимации. Оставшись одна, без мужа, после известия о болезни дочери женщина взяла всю тяжесть заботы на себя. У нее были претензии к мужу, которые она старалась сдерживать ради периодического общения отца с дочерью. Было видно, что это ей дается очень тяжело. В какой-то момент я сказала ей, то, что сделал ваш муж, похоже на предательство. Я не сразу решилась это произнести, старалась понять, можно ли сейчас оживлять эту травму. По тому, как говорила женщина о разнице в поведении мужа в отношении к ней и к их дочери, я почувствовала, что ей хотелось бы сказать дочери всю правду, но она этого сделать не может, поэтому и себе не говорит. С этого момента мне показалось, что она стала более свободной. Она рассказала о своей профессиональной деятельности, о научной работе, о планах на лето. Она сказала мне, что ее место у окна – это наблюдательный пункт за окнами палаты реанимации. Все время разговора она периодически смотрела туда, как бы удерживая связь с дочерью. Моей задачей в данном случае было отразить ее способность быть сильной, спокойной, выдержанной. Ей требовалась поддержка в признании факта неверности мужа и признании ее способности жертвовать своими чувствами ради спасения дочери.

Другая женщина была полной противоположностью первой. Она была резкой, властной, агрессивной. Я подошла к ней в коридоре и предложила поговорить, если у нее есть желание. В ответ она бросила, что не знает о чем можно говорить с психологами. Ей вообще не понятно, что мне может быть интересного в ее истории, где кроме болезни и операций ничего нет, помочь Вы все равно не сможете.  При этом, она остановилась у окна в коридоре и ожидающе смотрела. Это было для меня сигналом, что с ней можно установить контакт.  Основной темой было ее раздражение психологами, которые с ее слов «говорят везде, сами, не зная о чем и вообще их всех лечить надо». Я в этот момент почувствовала, насколько сильно ей хотелось выразить свое недовольство хоть кем-то, проявить свое превосходство над ними (сама она по образованию педагог, и по ее словам «лучше их знает, что и как надо»). Говоря это, она смотрела на меня, и я, принимая ее взгляд, согласилась с ее точкой зрения и поддержала ее уверенность в собственном праве определять свою жизнь. Она возбужденно говорила о том, что в «их национальной традиции так помощь не оказывают, у нас принято помогать семьями». Я не спорила с ней о способах психологической помощи, ответив, что каждый народ, безусловно, имеет право делать это так, как он этого хочет. Если это ей помогает, то она обязательно должна этим воспользоваться. После этой фразы она как-то быстро произнесла фразу, что да, в общем-то, и здесь, в России тоже это хорошо делают, как будто разрешала себе попробовать это сделать. Мы ходили по холлу и коридору, она двигала перед собой коляску с дочерью, и после очередной претензии к «психологам» обращалась к дочери с оптимистическими словами, что «У нас все будет хорошо!». Я, безусловно, присоединялась к этому, добавляя, что  такой женщине как она, многое под силу.

В первый момент мне было не легко сохранять терапевтическую позицию, но я понимала, что агрессивный клиент это все-таки, человек, который хочет, но не может справиться со своими повышенными эмоциями и реакциями. Я видела, как она старалась немного сдерживать себя, в ответ на мою спокойную реакцию на ее высказывания. В этот момент она могла что-то о себе рассказать, вернее, ответить на мои вопросы о них с дочерью и ее семье, а потом снова возвращалось накопившееся раздражение. Я сохраняла терапевтическую позицию, чувствуя  уверенность в своих действиях, это позволяло продолжать работу. Я не пыталась специально отслеживать свои действия, но я чувствовала, что моя уверенность дает возможность ей говорить.

Заключение

Основной целью терапии в условиях онкологического стационара было облегчение родителям переживания травмы, связанной с заболеванием ребенка. Трудность состояла в том, что сами родители эту цель для себя не ставили, и как следствие, не формировали рабочий альянс на этих условиях. Родители были готовы на работу с психологом, в которой основным акцентом будет работа с их детьми.

Прослеживается характерная особенность данной работы. С одной стороны мы работаем с ребенком, а помощь получает родитель, т.к. мы даем ему возможность увидеть как его ребенок переживает собственную беспомощность и что он делает, чтобы овладеть ситуацией. С другой стороны мы оказываем помощь ребенку через выявление страхов у родителя по поводу психологического состояния их детей, что позволяет родителю лучше понимать потребности детей в жизненно сложных для них обстоятельствах.

Условия стационара не дают психологу возможность продумывать тактику работы с конкретным клиентом, т.к. не известно, будет ли он в следующий раз расположен к работе или обстоятельства сложатся так, что этой работы не будет. Поэтому все время работа в стационаре идет по формуле «здесь-и-сейчас»: Что я вижу сейчас? Что я слышу сейчас? Что я чувствую сейчас? И если получится отразить чувства клиента близко к тому, как он переживает свое состояние, можно считать, что минимальный уровень работы с травмой в условиях, не приспособленных для психологической работы, был осуществлен.