Микаэлян Л.Л., Хамитова И.Ю., Климова С.В., Фисун Е.В. О значении практики в медицинских учреждениях в процессе обучения системной семейной терапии

Аннотация

В системе российского здравоохранения растет понимание того, что в больнице психолог необходим, особенно в ситуации хронических детских заболеваний, когда дети госпитализируются вместе с родителями. В условиях постоянной нехватки штатных специалистов привлечение к работе стажеров, изучающих системный подход, становится взаимовыгодным решением проблемы. Наш более чем 10-летний опыт показывает, что в результате супервизируемой практики происходит постадийное развитие профессиональной идентичности системных терапевтов. В результате стажеры оказываются подготовленными к командной работе, к работе с широкими группами населения в различных социальных ситуациях.

Ключевые слова: системный подход, ребенок с хроническим заболеванием, больницы, профессиональная идентичность.

В последнее время в российском здравоохранении все больше признается целесообразность сотрудничества медиков и психологов. Расширение представления о функциях психологов позволяет медикам делегировать традиционно предписываемые им обязанности по психологической поддержке профильным специалистам. Между тем потребность пациентов в психологической помощи является весьма острой. Особенно это касается ситуаций тяжелой хронической болезни ребенка, госпитализированного вместе с сопровождающим взрослым (как правило, матерью).

Тяжелый детский недуг затрагивает всю семью на эмоциональном, функциональном и социальном уровнях. Сопровождающий родитель сталкивается не только со сложными переживаниями, связанными с болезнью и лечением ребенка, страхом за его жизнь и будущее, но и с ситуацией вынужденной изоляции от семьи, близких, потерей профессионального статуса. Все это приводит к эмоциональному истощению родителя, который теряет способность дать ребенку необходимую поддержку, быть адекватным его потребностям. Согласно исследованиям, негативные последствия для психики приобретаются детьми не столько вследствие болезни и лечения как таковых, сколько из-за социальной и деятельностной депривации (Шалина, 2012). И именно родители являются ближайшими и важнейшими агентами связи с социумом. Кроме того, от родителей во многом зависит, в какой степени ребенком будет сохранена доступная ему деятельностная активность.

Мама страдающего лейкозом 5-летнего Миши, измученная страхом и неопределенностью, так объяснила отсутствие игрушек в больничной палате: «Мы сейчас на войне. А на войне не играют!».

Для ребенка дошкольного возраста игровая деятельность является ведущей. Ее депривация чревата пробелами в развитии и более сложной адаптацией к постгоспитальным условиям в дальнейшем. Но эмоционально истощенная мама не только не в силах поддержать в ребенке игровой интерес, но и склонна препятствовать его естественной игре. Также родители, находящиеся в клинике с ребенком, нередко оказываются в ситуации семейного кризиса, вызванного детской болезнью, вынужденным перераспределением функций между членами семьи, эмоциональным напряжением в семейной системе. В период госпитализации и вскоре после нее члены 17,7% супружеских пар дистанцируются и проявляют деструктивные формы взаимоотношений (Гусева, Антонов, Лебедь и др., 2009). Нередко дело доходит до развода.

Один из лечащих врачей, с которым мы сотрудничаем, отчасти в шутку, а отчасти всерьез сказал: «Знаете, какая наша главная задача при лечении детского церебрального паралича? Чтобы родители больного ребенка не развелись».

Нахождение в клинике требует от родителя усилий по адаптации к новой ситуации, особенно если госпитализация имеет место в чужом городе. Такое случается часто, поскольку в отдаленных уголках России нет необходимых условий и специалистов для диагностики и лечения сложных детских болезней, например, некоторых форм психоневрологических и онкологических заболеваний. Способность находить общий язык с соседями по палате, освоение новых обязанностей и правил нередко сложно даются сопровождающим взрослым. Многочисленные фрустрации, переживаемые родителями, их острые эмоциональные реакции, спровоцированные стрессом, способны серьезно затруднить коммуникацию с медиками.

Таким образом, очевидно, что тяжело не только болеющим детям – их родители тоже нуждаются в профессиональной психологической помощи. Взаимодействие родителей и врачей также нуждается в медиации психологов. Однако состояние дел по финансированию такого рода деятельности в клиниках по-прежнему оставляет желать лучшего. Во многих больницах все так же не предусмотрены штатные единицы для психологов. И тогда выходом из сложившейся ситуации может стать сотрудничество клиник и образовательных учреждений, готовящих психологов-практиков.

Наш опыт показывает, что клиническая практика стажеров под супервизией преподавателей зарекомендовала себя не только как гуманистически ориентированное, социально полезное мероприятие, но и как весомая часть образовательного процесса по подготовке специалистов в области системной семейной терапии.

Наши стажеры работают в клиниках с родителями детей, страдающих онкологическими и тяжелыми психоневрологическими заболеваниями. Формат работы стажера-практиканта выглядит следующим образом.

• 1 этап. Перед началом практики преподаватель рассказывает стажерам о специфике отделения и работы в нем, знакомит с правилами клиники, объясняет алгоритм действий. Нередко в этом участвуют штатные специалисты отделения: врачи, психологи. Также уделяется время и внимание эмоциональному состоянию стажеров, их мотивации к работе; выясняются цели, которые преследуют практиканты, приходя в клинику. Единовременно в клиническом отделении работают, как правило, не более трех стажеров. Это определяется потребностями отделения и возможностями супервизора.

• 2 этап. Стажеры отправляются к клиентам. Происходит либо самостоятельный поиск желающих получить психологическую консультацию, либо проводится адресное консультирование по направлению врачей. Работа в отделении занимает порядка полутора часов, за которые стажеры могут проконсультировать одного–двух клиентов.

• 3 этап. Важнейшим моментом является групповая супервизия, происходящая непосредственно после стажерской работы. Преподавателем супервизируется каждая проведенная консультация при активном участии всех членов группы. Анализируется проделанная работа; если планируется продолжение встреч с тем или иным клиентом, намечаются перспективные направления.

Последующие занятия проводятся по схеме: рефлексия перед началом работы, консультации, групповые супервизии. Следует отметить, что при супервизиях могут присутствовать врачи и штатные психологии отделения, и тогда происходит обмен информацией, мнениями, рекомендациями, помогающими улучшить коммуникацию «пациент (его родитель) – специалист (медик, психолог)».

Помимо формирования навыка психологического консультирования, получения опыта работы с клиентом, находящимся в кризисной ситуации, практиканты получают возможность видеть системность на разных уровнях – индивидуальном, семейном, социальном, что способствует выработке у них системного мышления.

Как отмечалось выше, родитель тяжелобольного ребенка имеет переживания, связанные не только с личной тревогой; его эмоциональное состояние нередко является следствием системы взаимоотношений, в которые он включен. И задача стажера также становится многоуровневой:

- не «утонуть» в эмоциях при контакте с индивидуальным уровнем клиента, сохраняя при этом эмпатию и способность оказывать психологическую поддержку;

- занять метапозицию, позволяющую увидеть структуру переживаний клиента; понять, какой вклад в его эмоциональное и функциональное состояние вносят системы отношений, в которых он участвует;

- помочь клиенту наладить нарушенные взаимоотношения. Это имеет двойной смысл: с одной стороны, нарушения отношений сами по себе могут стать источником стресса в и без того сложной ситуации; с другой стороны, налаженные отношения могут быть весьма ресурсными для родителя.

Людмила, мама 4-летней девочки с тяжелой формой эпилепсии, встретила психолога в слезах. Уточнение диагноза, а следовательно и назначение новой схемы лечения, затягивалось. Будущее казалось женщине беспросветным, текущая ситуация – нескончаемой. Психолог работала с актуальным подавленным состоянием клиентки. В процессе работы выяснилось, что Людмилу также тяготит разлад с мужем, который, по ее словам, «не может понять всей проблемы», и отсутствие помощи со стороны ее матери. Людмила хотела выходить на работу хотя бы пару раз в неделю, но невозможность оставить дочку с кем-то из родных делала эти планы неосуществимыми. Кроме того, обнаружилось, что у клиентки есть недопонимание в отношениях с лечащим врачом, она подозревает ее в недостаточном рвении в постановке диагноза.

В приведенном выше случае мы видим включенность клиентки в разные системы отношений, проблемы в которых усугубляют ее переживания. Все описанные взаимоотношения видятся женщиной как источники сложностей, с которыми она не в состоянии справиться. А ситуация неопределенности и тревоги, в которой Людмила оказалось, будучи в больнице, обострила имеющиеся проблемы.

Поэтапная работа с актуальными переживаниями, отношениями с мужем и матерью, построение вариантов адекватной коммуникации с лечащим врачом помогли снизить эмоциональное напряжение клиентки, выстроить более ресурсные отношения с родственниками, а также занять более сотрудничающую позицию с доктором.

Влияние практики на развитие профессиональной идентичности психолога консультанта

Описанная выше психологическая работа требует от стажера овладения определенными практическими навыками, определенным видом мышления и самоосознания. Другими словами, речь идет о формировании и развитии профессиональной идентичности психолога-консультанта.

Теоретические занятия – лекции, тренинги, самостоятельная подготовка – безусловно, являются важной частью становления в профессии, но без прохождения практики, позволяющей осмыслить теоретический и собственный опыт, достижение профессиональной идентичности представляется проблематичным.

На протяжении последних лет тема «профессионального взросления» психотерапевта привлекала внимание многих исследователей (Blount, Glenwick, 1982; Delaney, 1972; Gaoni, Neumann, 1974; Hess, 1980; Hogan, 1964; Psychotherapy with psychotherapists, 1984; Kaslow, 1985; Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges, 1986; Loganbill, Hardy, Delworth, 1983; Yogev, 1982). Сложные эмоциональные процессы затрагивают не только пациента и его близких, но и работающего с ними стажера. Процессы, которым подвергаются психологи-консультанты при прохождении практики, можно условно разделить на последовательные стадии развития, которые приводят к формированию профессиональной идентичности и индивидуации (Psychotherapy with psychotherapists, 1984; Kaslow, 1985; Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges, 1986). На каждой из этих стадий начинающему терапевту присущи определенные тревоги и специфические сложности во взаимоотношениях с клиентами и своими супервизорами.

Первая стадия охватывает время от начала обучения вплоть до первой встречи с клиентом. Длительность ее всегда строго индивидуальна и часто зависит от желания студента ускорить процесс получения первого клиента. Нам представляется обоснованным не пускать этот процесс на самотек, а держать его под контролем, отправляя студентов на практику вместе с опытными супервизорами.

На этой стадии состояние студента можно охарактеризовать как диффузную тревогу и возбуждение (Abroms, 1977; Charny, 1982; Charny, 1983). С одной стороны, это захватывающее чувство новизны, чего-то неведомого. С другой стороны, это пугающее, неуютное чувство, так как у студента еще нет специфической профессиональной цели, на которой он мог бы сфокусироваться. «Эта прелюдия становления психотерапевта длится пока он не получит клиента» (Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges, 1986).

Диффузная тревога и возбуждение, которые характерны для начинающих практику студентов-консультантов, приводит к тому, что сама больничная среда может казаться им небезопасной: страшно идти по коридору, страшно войти в палату, страшно предложить свои услуги…. И здесь для студента очень важна поддержка, которую он и получает от супервизора и членов супервизорской группы. На этом этапе работы основное внимание мы сосредотачивали на обсуждении страхов стажеров и способов совладания с ними.

Работа в больнице устроена таким образом: студент сам заходит в палату недавно поступившего пациента, представляется, рассказывает о возможностях психологического консультирования и предлагает свою помощь. Сам факт произнесения фразы «Здравствуйте, я – психолог…» часто представляется для них почти обрядом инициации.

Вторая стадия начинается, как только стажер получает первого клиента. В ходе психологической беседы с родителями нередки ситуации, когда проявляются их сильные эмоции (слезы, отчаянье, беспомощность, ярость, регрессивные состояния), причем такое может произойти и на первой встрече с клиентом. Тогда студент может ясно увидеть степень зависимости от него пациента (Psychotherapy with psychotherapists, 1984; Yogev, 1982). Причем на этом этапе результат воздействий студент обычно склонен приписывать своим личностным свойствам, а не профессиональным навыкам. Кроме того, стажерам бывает сложно принять в расчет, что актуальное физическое состояние ребенка является мощнейшим фактором, влияющим на состояние его родителей. Стажер воспринимает происходящее близко к сердцу, принимает на свой счет, в том числе и то, что от него не зависит.

Основное состояние студента на этой стадии – недостаток уверенности в себе, в своих силах, нехватка знаний о том, что влечет за собой терапевтическая работа. Неизбежное и постоянное ощущение «неприкаянности» начинающего психолога на этой стадии, постоянное ожидание катастрофы, страх сказать фразу, которая якобы может явиться причиной катастрофы, приводит к зависимости от супервизора (Yogev, 1982). Поскольку на этом этапе у стажеров еще нет ясного виденья того, что представляет собой процесс психотерапии, они буквально «держатся» за супервизоров, боясь сделать шаг самостоятельно (Delaney, 1972; Hess, 1980). Основное внимание студента на этой стадии сосредоточено на сиюминутных, а не отдаленных целях, ибо он еще не в состоянии видеть перспективу (Hogan, 1964). Самый главный вопрос этой фазы – «в чем конкретно заключается моя работа?». Или – «какими словами мне сказать клиенту то-то и то-то?». Новичку свойственно отвлекаться от главной цели на провоцирующие беспокойство темы. Например, «что мне делать, если эта мама не захочет со мной разговаривать?». Или «сколько времени мне ждать, если мамы нет на месте?». Внимательная супервизия после каждого приема сосредоточена не только на разработке стратегии работы с клиентом, на дальних и промежуточных целях, но и на чувствах самого начинающего психолога, его сложностях и ресурсах, помогающих преодолеть эти трудности.

Многие супервизоры сталкивались с заметным давлением со стороны своих супервизируемых, страстно желающих, чтобы супервизор стал живым воплощением инструкций по управлению клиентом. «А что делать, если пациент…?» – типичный вопрос для этой стадии. Однако самые важные для стажеров вопросы они еще не задают, ибо те слишком болезненны. Один из самых замалчиваемых вопросов – это: «Действительно ли я обладаю всем необходимым, чтобы успешно выполнить эту работу?». Часто на этой стадии стажеров одолевают сомнения в их силах и профессиональной пригодности. Студенты могут даже не рассказывать всего того, что происходит на сессиях, так как очень боятся выглядеть недостаточно успешными. Студенты могут опаздывать на занятия в клинике, пропуская рефлексивную часть работы, на которой супервизор побуждает группу делиться своими мыслями и чувствами, связанными с практикой. Или же они задерживаются в палатах, и тогда не остается времени на обсуждение их случая. Кроме того, студент переполнен неадекватными требованиями к себе. Без веры в силу психотерапии студенту трудно входить в эту область, поэтому на этом этапе крайне важно, чтобы клиенты были адекватны силам начинающего психолога. Вот почему мы работаем в тесном сотрудничестве с лечащими врачами пациентов. Именно эта совместная работа и возможность обсуждения пациентов создают тот эффективный альянс между психологами, врачами и пациентами, который в конечном итоге способствует облегчению жизни пациентов и пробуждает ресурсы для борьбы с болезнью.

Третья стадия часто наступает именно в процессе прохождения практики. Как правило, эта стадия инициируется первым осознанием того, что терапевтический процесс воспринимается клиентом серьезно (Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges, 1986). Получается, что доверие клиента к терапевтической силе начинающего психолога развивается задолго до того, как он сам поверит в свои возможности (Hogan, 1964). Именно реакция клиента, супервизора, членов супервизорской группы и лечащих врачей убеждает практикующего студента, что «он – не жулик, не мошенник».

На этой стадии происходит движение от пассивности и зависимости к частичной автономии и активности. Стажер теперь может действовать самостоятельно, а не просто пассивно выполнять инструкции супервизора. Возросшая ответственность за терапевтический процесс и осознание того, что он может оказывать влияние на пациента, приводят к тому, что на этой стадии начинающий психолог начинает колебаться от переоценки своих возможностей до их недооценки. Чувство «всемогущества» сопровождается виной за то, что он якобы мог сделать и не сделал. Особенно сильное чувство вины у стажера может возникнуть в случае, если в процессе терапии у пациента ухудшается физическое самочувствие. С проблемами «всемогущества» на этой стадии можно справиться путем групповых супервизий. Супервизии на этом этапе переполнены обменом теоретической информацией, цель которой «подхватить» слова и обороты. «Как, как вы сказали?», «помедленней, мы записываем» – типичные языковые ситуации на супервизии.

Сами студенты становятся более активными в общении и с супервизорами, и с лечащими врачами. На этой стадии очень большое значение имеет для студента возможность экспериментировать, делать ошибки, действовать по-своему. Активнее становится и работа в супервизорской группе. Ее члены способны не только поддерживать друг друга, но и генерировать идеи и обсуждать их. В свою очередь для супервизора может быть не просто дискомфортным, но даже фрустрирующим, просто сидеть и наблюдать эту хаотичную и неэффективную деятельность. Супервизор чувствует свою ответственность за работу стажеров, ведь он отвечает за безопасность их действий в отделении. Возникает побуждение вмешаться и повлиять на обсуждение, маркировать идеи стажеров, как «правильные» или «неправильные». Ощущения супервизора на этой стадии могут быть точной копией ощущений родителя, наблюдающего за первыми неуклюжими попытками ребенка есть самостоятельно. Однако все родители знают, что рано или поздно дети начнут есть самостоятельно. Здесь важно не лишать супервизируемых инициативы.

Четвертая стадия начинается, когда студент осознает, что является терапевтом. До этого он наблюдал улучшение пациентов и даже чувствовал свою причастность к этому, но не воспринимал себя психотерапевтом (Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges, 1986).

Существенным аспектом профессиональной идентичности является осознание студентом своего вклада в процесс консультирования. На этой стадии он говорит себе: «Эй! А терапия действительно работает!» Теперь он чувствует себя профессионалом, он на собственном опыте знает о процессе консультирования и психотерапии, о том, в чем заключается его работа, о силе и об ограничениях его влияния на клиента. Эффективность начинающего психолога на данном этапе будет зависеть от следующих факторов:

количество пациентов, с которыми он поработал;
прохождение личной терапии и «вбирание в себя феноменологии того, что значит быть пациентом психотерапевта»;
чтение литературы и ее обсуждение;
интегрирование перечисленных выше аспектов профессионального опыта (Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges, 1986).
В результате начинающий психолог способен охватить связь между психотерапевтической теорией и практикой. Изменяются и отношения с клиентами. На этой стадии психотерапевты становятся более теплыми, зрелыми и естественными в отношениях со своими клиентами. На супервизиях они меньше «жалуются». Слишком сильная, по мнению студента, опека супервизора будет вызывать протест у супервизируемого, а выдаваемые «без его просьбы» советы могут восприниматься с обидой или игнорироваться. Это происходит от назревшей потребности оформить границы супервизионного и терапевтического взаимодействия. Чрезмерный контроль супервизора на этой стадии будет вызывать протест и восприниматься как нечто, лишающее удовольствия от открытий.