Цанава О.В., Ягнюк К.В. Использование Шкалы общей оценки функционирования для диагностической оценки и планирования психотерапии

Аннотация
В статье представлена Шкала общей оценки функционирования, которая может быть использована в качестве средства экспресс-диагностики, позволяющего определить общий уровень функционирования пациента и, соответственно, уместный метод психотерапевтической помощи, а также необходимость психиатрического лечения в случаях тяжелых расстройств. Применение Шкалы общей оценки функционирования может помочь начинающим психотерапевтам и психологам-консультантам в реалистичной оценке терапевтических возможностей применяемых ими психотерапевтических методов и пределов собственной профессиональной компетентности.

Планирование психотерапевтического лечения – это комплексная задача, включающая оценку жалоб и текущего состояния пациента, постановку диагноза и определения оптимального вида психотерапевтической помощи и/или психофармакологического лечения с учетом текущих ресурсов и возможностей пациента. Обсуждение начинающим терапевтом своих начальных интервью с пациентами с супервизором – это важнейший шаг в овладении навыками диагностической оценки и планирования психотерапии. Однако, к сожалению, далеко не всегда начинающие психологи-консультанты и психотерапевты при вхождении в профессию имеют возможность прибегнуть к помощи опытного супервизора. Одним из редких диагностических инструментов, к которым с пользой может прибегнуть начинающий психолог-консультант и психотерапевт, является Шкала общей оценки функционирования (далее ШООФ).
ШООФ – это очень полезный инструмент для начальной диагностической оценки, так как будучи весьма простым по форме методом оценки, он вбирает в себя большое количество релевантной информации о пациенте и помогает специалисту в принятии решения об оптимальном виде психологической, психотерапевтической или психиатрической помощи. ШООФ – это свободная от диагнозов оценка комплексного функционирования, которая принимает во внимание как слабые, так и сильные стороны пациента в трех областях функционирования: психологической (симптомы), социальной и профессиональной (McCullough Vaillant, 1997). В ходе диагностической оценки случая с помощью ШООФ оцениваются не только симптомы и проблемы пациента, но уровень его социального и профессионального функционирования. Такой подход способствует лучшему пониманию нарушений и уровня адаптации в разных областях жизни пациента, влияния одной области на другие, пониманию перспектив лечения и ресурсов клиента для преодоления проблем.
Зарубежные психиатры и психотерапевты используют ШООФ в клинической практике и для отчетов перед страховыми компаниями. Нередко применение ШООФ является частью процесса отбора пациентов и планирования психотерапии (см. например, McCullough Vaillant, 1997). ШООФ является дополнительной методикой в Операционализированной психодинамической диагностике (ОПД) - 2. (Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД) -2, 2011) В нашей стране ШООФ практически не используется психиатрами, психотерапевтами и психологами-консультантами в их практической деятельности.
На наш взгляд, освоение ШООФ может способствовать оптимизации процесса начальной диагностической оценки и планирования психотерапевтической помощи, что так актуально для начинающих специалистов. Применение ШООФ может помочь начинающим психотерапевтам и психологам-консультантам в реалистичной оценке терапевтических возможностей применяемых ими психотерапевтических методов и пределов собственной профессиональной компетентности. Кроме того, применение ШООФ в качестве метода своего рода экспресс-диагностики уровня нарушения психического функционирования позволяет определить пациентов, которые наряду с психологической или психотерапевтической помощью или вместо нее нуждаются в амбулаторном и стационарном психиатрическом лечении.
ШООФ соотносится с осью V DSM-IV, в руководстве по диагностике DSM-IV описывается следующим образом: “Ось V предназначена для вынесения клиницистом суждения об общем уровне функционирования испытуемого. Данные сведения полезны при планировании лечения, измерении его воздействия и прогнозировании результата». Таким образом, ШООФ может также использоваться для отслеживания общего клинического прогресса пациентов.

Шкала общей оценки функционирования
Код (Замечание: Если необходимо используйте промежуточные коды, например 45, 68, 72.)
100 - 91 Высшая степень функционирование в различных сферах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходят из под контроля. Другие ищут его/ее общества из-за большого количества позитивных качеств. Симптомов нет.
90 - 81 Симптомы отсутствуют или минимальны (например, легкая тревога перед экзаменом), хорошее функционирование во всех сферах, интерес и вовлеченность в разные виды деятельности, социально эффективен, в целом удовлетворен своей жизнью, не более чем повседневные проблемы и заботы (такие как периодические споры с другим членом семьи).
80 - 71 Симптомы, если они имеются, являются преходящими и ожидаемыми реакциями на психосоциальные стрессоры (например, трудности с концентрацией после семейной ссоры); возможны лишь легкие нарушения в социальном, профессиональном или учебном функционировании (например, временное отставание в школе).
70 - 61 Некоторые легкие симптомы (например, подавленное настроение или легкая бессонница) ИЛИ некоторые трудности в социальном, профессиональном или учебном функционировании (например, эпизодические прогулы или неявки на работу без уважительной причины или кража внутри семьи), но в целом достаточно хорошее функционирование, имеет несколько значимых межличностных отношений.
60 - 51 Симптомы средней степени (например, притупленный аффект и обстоятельная речь, эпизодические панические атаки) ИЛИ умеренные трудности в социальном, профессиональном или школьном функционировании (мало друзей, конфликты с ровесниками или коллегами).
50 - 41 Выраженные симптомы (например, суицидальные мысли, серьезные обсессивные ритуалы, частые кражи в магазине) ИЛИ какие-то серьезные нарушения в социальном, профессиональном или школьном функционировании (например, нет друзей, не способен удержаться на работе).
40 - 31 Некоторые нарушения в тестировании реальности или в коммуникации (например, временами нелогичная, туманная или несвязная речь) ИЛИ серьезные нарушения в нескольких областях, таких как работа или учеба, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный человек избегает друзей, пренебрегает семьей и не способен работать; ребенок часто бьет младших, вызывающе ведет себя дома и имеет проблемы в школе).
30 - 21 На поведение в значительной степени влияют бред, галлюцинации, ИЛИ имеются серьезные нарушения в общении или в суждениях (например, порой неадекватен, непоследователен, действует весьма несуразно, сильная суицидальная озабоченность) ИЛИ неспособность функционировать почти во всех сферах (например, весь день остается в постели; нет работы, дома или друзей).
20 - 11 Некоторая опасность самоповреждения или нанесения вреда другим (например, суицидальные попытки, без явного ожидания смерти; часто агрессивен и жесток; маниакальное возбуждение) ИЛИ периодическая неспособность к элементарной личной гигиене (например, пятна кала) ИЛИ серьезные нарушения в коммуникации (например, сильно неадекватен или безмолвен).
10 - 1 Постоянная опасность нанесения серьезного вреда себе или окружающим (например, повторяющиеся акты насилия) ИЛИ постоянная неспособность поддерживать элементарную личную гигиену ИЛИ серьезный случай суицида с ясными ожиданиями смерти.
Психологическое, социальное и профессиональное функционирование рассматривается как существующее в ранге гипотетического континуума от психического здоровья до болезни. В инструкциях уточняется, что не следует считать недостатком функционирования какие-либо физические или средовые ограничения (McCullough Vaillant, 1997).
При оценке общего уровня функционирования мы обращаемся к недавнему периоду времени (неделя до интервью) (Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД) -2, 2011). Но в руководстве к шкале в DSM-IV говориться о том, что обычно терапевты составляют две общих оценки по ШООФ: одна является оценкой текущего уровня функционирования пациента, а вторая – оценкой его функционирования за прошедший год. Считается, что для того чтобы определить наилучшее лечение для пациента нужно принимать в расчет его общую оценку общего функционирования за предыдущий год (McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
Уровень общего функционирования по ШООФ может быть определен в ранге гипотетического континуума от психического здоровья до болезни. Оценивается максимальное значение в уровне функционирования. Общая оценка выдается в виде одного числа по шкале от 1 до 100, с 10-ти балльными интервалами, которые описывают различные дискретные уровни функционирования.
100-91 Высшая степень функционирования в широком диапазоне активностей.
90-81 Хорошее функционирование во всех областях.
80-71 Не более, чем легкие нарушения.
70-61 Некоторые мягкие симптомы или трудности.
60-51 Симптомы средней степени или умеренные трудности.
50-41 Серьезные симптомы или трудности.
40-31 Значительные затруднения в нескольких областях.
30-21 Серьезные затруднения или неспособность функционировать во всех сферах.
20-11 Некоторая опасность нанесения вреда себе или другим. (Так как осужденные пациенты всегда квалифицируются в этой сфере, этот уровень не оценивается для этой группы пациентов).
10-1 Стойкая угроза (самоповреждения или вреда другим) или устойчивая неспособность функционирования.
0 Не достаточно информации.
Для получения более полной информации о каждой области функционирования клиента необходимо провести клиническое интервью. В случае обнаружения в ходе диагностического интервью признаков каких-либо расстройств (например: ПТСР, депрессия и т. д.), необходимо провести дополнительную диагностику, требуемую для постановки диагноза данного вида расстройства. Помимо этого, следует уделить специальное внимание нижеприведенным вопросам, выявляющим важную информацию для определения общего уровня функционирования.

Вопросы для определения общей оценки функционирования по шкале ШООФ
Психологическое функционирование
Определение выраженности симптомов у пациента (от инвалидизирующих до отсутствующих или минимальных) – основная задача при определении уровня психологического функционирования. На этом этапе интервьюеру в ходе диагностической оценки нужно ответить на следующие вопросы:
Существуют ли проблемы с зависимостями или контролем над импульсивными побуждениями? (При положительном ответе – оценка менее 50)
Является ли отсутствие симптомов результатом медикаментозного лечения или других видов поддержки?
Случались ли ранее госпитализации или суицидальные попытки?
Социальное функционирование
На этом этапе нужно получить информацию о значимых отношениях в жизни пациента и оценить уровень связи пациента с другими людьми и его удовлетворенность своими взаимоотношениями. Здесь необходимо обратить особое внимание на свидетельства, указывающие на наличие доверие к другим, – ключевое качество, определяющее способность пациента к получению помощи.
Существуют ли у пациента хотя бы одни близкие межличностные отношения с готовностью к взаимным уступкам? (При положительном ответе – оценка выше 50)
Есть ли свидетельства возможности проявления пациентом гибкости в отношениях с терапевтом?
Способен ли пациент отозваться о ком-то с похвалой или критически и сам принять похвалу и критику?
Профессиональное функционирование
Необходимо собрать информацию об истории профессионального развития (школа, институт, работа), оценить уровень удовлетворенности пациента на работе или в учебном учреждении в настоящий момент:
Присутствует ли интерес и энтузиазм, или преобладают скука и отсутствие интереса?
Бывают ли у пациента повторяющиеся перепалки или конфликты, серьезные трудности при устройстве на работу или поддержании своей занятости при выполнении заданий?
В ходе интервью также следует уделить внимание опыту лучшего функционирования пациента и его самому тяжелому периоду в жизни, что позволяет оценить общий уровень функционирования на протяжении всей жизни, сильные и слабые стороны, выявить госпитализации, суицидальные попытки и т.д.
Какой самый тяжелый период был в вашей жизни? Кто помогал вам в этот период?
Проходил ли пациент через кризис в одиночестве, или же он был способен попросить о помощи, иили получать помощь и утешение, которые емуей предлагали?
Какой был самый лучший период в вашей жизни? Чем вы больше всего гордитесь? Кто разделял с вами этот период?

Определение общей оценки функционирования по ШООФ
Когда каждый из 10-ти балльных интервалов по подшкалам психологического, социального и профессионального функционирования определен, то нижний из трех интервалов и становится общей оценкой функционирования.
Сильный разброс оценок – довольно частое явление. И для того, чтобы оценить пациента с сильным разбросом показателей по подшкалам следует помнить, что оценка по ШООФ выставляется по нижнему показателю из трех (McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
Важное дополнение к этому правилу – серьезные нарушения во всех областях функционирования 41-50 баллов снижают общую оценку функционирования до 31-40 баллов, более серьезные нарушения функционирования (31-40 баллов) во всех областях снижает общую оценку до 21-30 балла (McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
Для более точного определения общей оценки по ШООФ можно использовать промежуточные коды. Например, если общая оценка функционирования 50-41 баллов, но уровень функционирования пациента недостаточно высок для 50 баллов и недостаточно низкий для 41 балла, то можно определить оценку в промежутке между этими цифрами.
В случае если у пациента, например, наблюдаются серьезные симптомы и его показатель 41-50 баллов и клиницисту необходимо определить его уровень ближе к 40 или к 50 баллам, то здесь нужно учитывать наличие или отсутствие жизненных обстоятельств, взаимоотношений, ресурсов. При наличии ресурсов для преодоления, даже при тяжелых симптомах, оценка общего функционирования будет ближе к 50 баллам и при их отсутствии – ближе к 40.
Иногда у пациента бывают довольно высокие баллы, например, в области социального функционирования (выше 70 баллов) и в области психологического функционирования – умеренная симптоматика (61-70 баллов), а в области профессионального функционирования – 51-60 баллов. Такой пациент, по правилу определения оценки по нижнему показателю из трех, получит 51-60 баллов, однако достаточно высокие показатели в областях социального и психологического функционирования дают ценную информацию и могут служить основанием для более высокой оценки в рамках определенного интервала, а также являться позитивным прогностическим признаком.
Также может быть полезным определять оценку общего функционирования в целом, за последний год и в текущий момент для пациентов с серьезными психиатрическими расстройствами и получающих на момент диагностики медикаментозное лечение, что позволяет предвидеть возможные изменения в период обострения или отмены медикаментозного лечения.

Использование ШООФ для планирования психотерапии
Определяя вид лечения для пациента, в первую очередь следует учитывать, является ли его показатель по ШООФ выше или ниже 50 баллов. Считается, что чем ниже общая оценка функционирования, тем больше потребуется поддерживающих интервенций, укрепляющих защиты и адаптивные стратегии пациента. Чем выше оценка по ШООФ, тем в большей степени терапевт может использовать экспрессивные и конфронтирующие техники. При среднем уровне функционирования можно использовать сбалансированное сочетание поддерживающих и экспрессивных техник (McCullough Vaillant, 1997). Пациенты с показателем по ШООФ выше 71 баллов имеют легкие или временные симптомы, или полное отсутствие симптомов. Такие пациенты могут обращаться за психологической помощью, но большинство пациентов, обращающихся за психологической и психотерапевтической помощью, попадает в следующие два интервала: с показателем ШООФ между 51-70 и между 41-50.
После определения балла по ШООФ для определения подходящего вида психотерапии для клиента можно использовать следующие ориентиры:
71 балл и выше – вероятен положительный эффект (улучшение общего уровня функционирования) от психологического консультирования и краткосрочной психотерапии;
61 – 70 балл и выше – вероятен положительный эффект от краткосрочной психотерапии;
60 – 51 балл – вероятен положительный эффект от длительной психотерапии, сочетающей экспрессивные и поддерживающие техники; возможен, но менее вероятен положительный эффект от краткосрочной психотерапии; в отдельных случаях уместна консультация психиатра;
50 – 41 балл – вероятен положительный эффект от длительной психотерапии, сочетающей экспрессивные и поддерживающие техники; уместна консультация психиатра;
40 – 31 балл – вероятен положительный эффект от длительной поддерживающей психотерапии при наличии у терапевта специальных знаний в области лечения психических расстройств, уместна консультация психиатра;
30 – 21 балл и ниже – необходимо рекомендовать обратиться к психиатру для оценки необходимости амбулаторного и стационарного лечения.
Далее, прежде всего на основе работ Ли Маккулоу (McCullough Vaillant, 1997, McCullough, 2003) – основательницы эмоционально-фокусированной терапии, разработанной для ограниченной во времени психотерапии пациентов с разным уровнем нарушения, приведены более конкретные рекомендации.
Высоко функционирующие пациенты. Показатель по ШООФ – от 71 до 100 баллов
У пациентов на данном уровне функционирования наблюдаются легкие или временные симптомы и хорошая адаптация в межличностной и профессиональной сферах. У них много личностных ресурсов для начала стабильного и глубокого исследования своего интрапсихического пространства (Агибалова, 2014). Сила Эго таких пациентов позволяет не только выдерживать, но и использовать глубинные интерпретации, причем сами пациенты не оказываются «затопленными» внутренними конфликтами (McCullough Vaillant, 1997). Хотя пациенты, имеющие показатель от 71-100 балов могут с большой пользой использовать длительную экспрессивную психотерапию, в большинстве случаев им может быть достаточно и краткосрочной психотерапии. Терапевт при этом может опереться на хорошо развитое чувство самости пациента и надежные отношения с другими, а результатом краткосрочной терапии может быть достаточная проработка внутренних конфликтов.