Ягнюк К.В. Серговская В.Н. Краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия Баша

Аннотация

В статье представлена модель краткосрочной терапии, основанная на психологии самости Х.Кохута и модели развития М.Баша. Представленные примеры из практики, иллюстрируют практическое применение краткосрочной ориентированной на развитие психотерапии, демонстрируют ее особый потенциал для применения в сеттинге ограниченной во времени психотерапии.

Проходя тренинг по психоаналитической психотерапии, крепко усваиваешь идею о том, что чем дольше, тем лучше. «Когда мы, психоаналитики, сообщаем пациентам о том, что лечение будет долгим, мы подразумеваем, что, какими бы психологическими достижениями в прошлом они не обладали, принимая во внимание характер имеющихся трудностей, чтобы изменить ситуацию к лучшему, их недостаточно. Именно поэтому мы предлагаем им посвятить время и усилия работе с нами, чтобы проследить то, как они развивались, найти повреждения и вместе их устранить. Наше профессиональное мнение таково, что только в этом случае они получат то, что им необходимо, чтобы начать управлять своей жизнью с достаточной надеждой на то, что им удастся наилучшим способом распорядиться своими способностями и возможностями. Однако, это совершенно не значит, что можно без обдумывания принять решение о том, что для каждого пациента будет лучше всего идти к выздоровлению таким окружным путем» (Basch, 1995), – считает Михаэль Баш.

Будучи одним из ближайших сторонников Х.Кохута и тренинг-аналитиком Чикагского института психоанализа, Михаэль Баш написал несколько широко известных книг по психоаналитической терапии на основе психологии самости. В конце своего профессионального пути он сосредоточился на возможностях применения психоаналитических идей в краткосрочной терапии, считая, что неограниченная во времени психотерапия – это не единственная возможность, которая у нас есть. Посредством этой статьи мы бы хотели познакомить отечественного читателя с наработками М. Баша в области краткосрочной ориентированной на развитие терапии, которые он представил в своей последней книге «Практикуя краткосрочную психотерапию» (Basch, 1995).

По мнению Баша, любая психотерапия потенциально включает 3 фазы: восстановление связной самости, укрепление и поддержание связной самости, а затем – работу с пациентом по достижению глубокого понимания структуры самости. Психоаналитическая работа в основном проводится в рамках третьей фазы, во время которой акцент делается на достижении инсайта относительно отщепленных аспектов бессознательного пациента.

Баш считал, что восстановление связной самости – это все, что требуется для многих пациентов, и это именно те пациенты, которые могут извлечь пользу от краткосрочного лечения. Баш пришел к выводу, что проблема состоит не в том, что у большинства из них нет ресурсов, на которые можно было бы опереться в краткосрочной терапии, а в том, что терапевты не ищут их. Представление о том, что сегодняшняя трудность пациента есть выражение базового дефекта, который нужно исправлять, возвращаясь в детство и начиная с самого основания, по его мнению, является самым большим препятствием и на пути обучения краткосрочной психотерапии. «Будучи психоаналитиком, неизменно заинтересованным в изучении психологической жизни младенцев, я буду последним, кто станет спорить с тем, что у всего, что мы думаем или делаем сегодня, имеются корни в прошлом, вплоть до первого дня жизни. Но это касается и наших сильных сторон, так же как и наших слабостей. Я стараюсь делать все зависящее, чтобы не забыть, что человек, обратившийся ко мне, до этого момента был способен функционировать и получать что-то от жизни и без меня, и что задача терапии скорее состоит в продолжении развития, чем в запуске его с самого начала с целью исправления или обновления» (Basch, 1995).

Наряду с пониманием глубинных источников психопатологии пациента не менее важно, согласно Башу, обнаруживать и поддерживать его сильные стороны . Когда фокус внимания обращен не только на происхождении трудностей пациента в детстве, но и на причины того, почему он не использует свои сильные стороны, а также на то, что можно сделать, чтобы исправить такое положение вещей, перемены в жизни пациента могут быть осуществлены гораздо быстрее. «Наша проблема как группы состоит в том, что мы приравняли динамическую терапию к регрессивной и не поняли, что можно достичь положительного развития со многими, а возможно и с большинством пациентов, прибегая к прогрессивной технике. Лучше всего рассматривать каждого пациента как потенциального кандидата для краткосрочной терапии. Пациенту не будет нанесен вред, и возможность неограниченной временем терапии не будет исключена, если попытка провести краткосрочную терапию приведет к выводу, что пациенту требуется другой подход» (Basch, 1995).

В краткосрочной ориентированной на развитие терапии терапевт располагает проблему пациента в той области, в которой, по-видимому, ход развития был приостановлен, и одновременно учитывает те области, в которых пациент функционирует или может функционировать продуктивно. Таким образом, ненужной регрессии и продления терапии можно избежать, начав работу с предпосылки, что пациент обладает ресурсами для решения проблем, и это задача терапевта – мобилизовать эти ресурсы для достижения результата. Иными словами, Баш рассматривает пациента не столько как жертву прошлого, сколько как агента изменения в настоящем.

«Когда мы успешно работаем, мы не решаем проблемы пациента как таковые, скорее, мы помогаем им использовать или усиливать то, что у них есть положительного, и минимизировать, компенсировать и порой устранять то, что есть отрицательного. Мы помогаем им восстановиться до такого состояния, в котором они могут решать проблемы, с которыми они пришли к нам… Модель развития дает нам возможность построить дерево решений, позволяющее нам точно реагировать на потребности, с которыми, на наш взгляд, нужно работать в ситуации данного пациента. Если мы достигаем успеха в продвижении терапевтического процесса, то узнаем причину этого и способны укрепиться в принятом направлении, если же не достигаем, тогда мы хотя бы узнаем, какой вариант оказался неверным, и можем, действуя систематически , пробовать другой» (Basch, 1995).

«Работая со своими сильными сторонами в таком ключе, пациенты могут добиться разумных целей за разумный период времени. Для многих пациентов краткосрочная терапия открывает путь к основополагающему и стойкому личностному изменению. Для других она эффективна для решения определенной проблемы, затрудняющей или угрожающей нарушением функциональной психологической адаптации. Для тех, кому действительно нужно более длительное лечение, краткая психотерапия служит диагностической оценкой, проясняющей ситуацию и дающей возможность обсудить потребность в других способах терапии и возможности для них» (Basch, 1995).

Все пациенты, за исключением психотических и суицидальных, рассматриваются Башем как подходящие для краткосрочной или, иначе говоря, пробной психотерапии. Иными словами, любой пациент предположительно считается подходящим для краткосрочной психотерапии, если в ее процессе не обнаруживается обратное. Баш акцентирует, что ответ на вопрос о том, возможна или нет краткосрочная терапия, часто зависит от возможности установления позитивного переноса. «Если оказывается, что до того, как может быть установлен позитивный перенос, терапевт должен помочь пациенту устранить значительный дефицит развития, берущий корни в младенчестве или раннем детстве, то в этом случае зачастую требуется долгосрочная работа с открытым окончанием, впрочем “зачастую” не означает “всегда”» (Basch, 1995).

МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ
В основе модели развития Баша лежат следующие концепции: 1) иерархическая модель позитивного переноса; 2) теория аффектов; 3) сектора развития; 4) модель компетентности и спираль развития; 5) ступени решения проблем, выступающие в качестве руководства для выбора терапевтических вмешательств.

Эти компоненты модели, которые далее будут кратко изложены, дают терапевту возможность преобразовать феноменологическое описание пациента в диагностическую оценку развития. Такой подход к диагностической оценке, по мнению Баша, выводит нас за пределы широко используемых диагностических критериев, основанных на симптомокомплексах, которые так мало говорят нам о том, как помочь пациенту. Модель развития определяет положение и природу конкретных проявлений несостоятельности, стоящей за проблемами, беспокоящими пациента, и тем самым проясняет для терапевта варианты возможных действий.

Иерархический аспект позитивного переноса

Х.Кохут разделил позитивный перенос, выделив в нем три составных части, которые он назвал двойниковостью или переживанием альтер-эго, идеализацией и отзеркаливанием (Kohut, 1984, Basch, 1986). Объединяя то, что Кохут привнес в наше понимание дефицита привязанности у взрослых пациентов, с представлениями о привязанности в младенчестве и детстве, которая изучается посредством прямого наблюдения (Karen, 1994) и эксперимента (Meltzoff, 1990, Stern, 1985), Баш выделяет три фундаментальные взаимозависимые человеческие потребности, проявляющиеся в позитивном переносе: базовое предположение, что тебя достаточно хорошо встретят и оценят в достаточной степени для того, чтобы оказалось возможным установить значимую связь, названную способностью к родству; свобода чувствовать себя защищенным благодаря руководству другого и использовать такое руководящее влияние, называемая мной способностью к доверию; и готовность чувствовать себя утешенным, обогащенным или ободренным пониманием другого, называемая мной способностью к признанию. Клинический опыт показывает, что родство, доверие и признание образуют эволюционную иерархию (см. рис. 2), имеющую значение для выбора техники (Basch, 1992).



Рисунок 1. Иерархическая модель позитивного переноса.

Баш считает, что не может произойти ничего, что можно назвать терапевтическим, если отсутствует чувство родства, то есть если пациент не может достаточно хорошо устанавливать контакт с терапевтом, считая само собой разумеющимся возможность быть понятым и то, что какими бы ни были их индивидуальные различия, они стоят на общих основаниях. Если ощущение родства не очевидно, терапевт в первую очередь должен работать над этой проблемой, чтобы понять, может ли быть сформирована рабочая связь. Родство подготавливает почву для роста доверия, но не гарантирует его возникновения, и когда доверие не развивается, терапевт должен работать над возможностью его появления. Когда пациент становится способен доверять терапевту, соответствующее признание терапевтом усилий и достижений пациента способствует продвижению по спирали развития.


Теория аффектов

В своей клинической работе Баш опирался не на дуальную концепцию сексуального и агрессивного влечений Фрейда, а на теорию аффектов, которые вслед за Томкинсом (Tomkins, 1984) он считал первичной мотивационной системой. Томкинс выделил девять категорий аффектов, две позитивных (интерес-возбуждение; удовольствие-радость), одну нейтральную (удивление-испуг) и шесть негативных (дистресс-тоска; гнев-ярость; страх-ужас; стыд-унижение; презрение и отвращение). Каждый из этих базовых аффектов, по Томкинсу, является не единичным аффективным состоянием, а группой связанных состояний. Например, группа дистресс-тоска включает некий континуум аффективных состояний, включающий, в частности, грусть, скуку, печаль, отчаяние, горе.

Баш разделял мнение Томкинса о том, что (а) направленные на действия аффекты являются первичными мотиваторами человеческого функционирования; (б) аффекты связаны с социальной чувствительностью и играют основополагающую роль для человеческого взаимодействия; (в) поскольку аффекты оказываются связанными с различными переживаниями в ходе научения, эти аффективные связи, если они неадаптивны, могут быть изменены посредством перенаучения; (г) когда возникает деструктивное поведение, оно, по всей видимости, порождено бесчувственным обращением со стороны других и сопровождается негативными аффектами.

Аффекты обеспечивают нашему опыту позитивную или негативную валентность, формируя наши пристрастия. Поскольку аффективные связи формируются посредством научения через опыт, и являются основой как адаптивного функционирования, так и психопатологии, оказывая на них влияние в процессе психотерапии, мы можем заменить неадаптивное реагирование на более адаптивное. Определяя аффективное функционирование пациента, на взгляд Баша, мы всегда можем получать важные психологические ориентиры, помогающие нам в клинической работе.

Рисунок 2. Группы базового аффекта.

Положительные Аффекты

Интерес – Возбуждение

Удовольствие – Радость

Нейтральные Аффекты

Удивление – Испуг

Отрицательные Аффекты

Дистресс – Тоска

Гнев – Ярость

Страх – Ужас

Стыд – Унижение

Презрение

Отвращение

Психотерапия во многом является способом помощи пациентам в приобретении или восстановлении адекватного контроля над их аффективной жизнью. «Со многими пациентами становится очевидным, что каким бы ни было основное содержание их жалоб, еще более существенной проблемой является их неспособность адекватно дозировать свои аффективные реакции. Они либо слишком лабильны, либо слишком ограниченны в своем аффекте. Таким образом, у них отсутствует способность ориентации в определенной ситуации, способность подобрать разумную стратегию преодоления для того, чтобы справиться с ней, вызвать у своего окружения отклик эмоционального признания, успешно моделировать свои планы и поведение и/или искать помощь у других, представляя свои затруднения содержательно исчерпывающим и эмоционально не угрожающим способом. Иными словами, решение проблем во многом зависит от нашей способности избегать эмоциональной захваченности в момент поиска решения» (Basch, 1995).