Психоз; psychosis

Психоз

Нем.: Psychose. — Франц.: psychose. — Англ.: psychosis. — Исп.: psicosis. — Итал.: psicosi. — Португ.: psicose.

• 1) В психиатрической клинике понятие психоза иногда понимается настолько широко, что оно покрывает всю гамму душевных расстройств, как явно органогенетических (например, общий паралич), так и неясных по происхождению (например, шизофрения).

2) В психоанализе поначалу не ставилась задача классификации всех душевных расстройств, известных в психиатрии; внимание обращалось на те расстройства, которые были наиболее доступны аналитическому вмешательству; внутри этой области, более узкой, чем область психиатрии, главными стали различия между извращениями*, неврозами* и психозами.

В группе психозов психоанализ стремился вычленить различные структуры: это паранойя (сюда включаются, в общем, и состояния бреда) и шизофрения, с одной стороны; меланхолия и мании —с другой. По сути, психоаналитическая теория видит общий признак психозов именно в первичном нарушении либидинального отношения к реальности, причем большинство явных симптомов (в особенности, бредовые конструкции) выступают как вторичные признаки восстановления объектной связи.

• Понятие, возникшее в XIX в. в результате эволюции, приведшей к вычленению самостоятельной области душевных расстройств, отличной как от мозговых и нервных заболеваний, или болезней тела, так и от того, что тысячелетняя философская традиция считала "болезнями души" — заблуждения и греха (а).

В течение всего XIX в. понятие психоза использовалось, прежде всего, в германоязычной психиатрической литературе, где оно обозначало душевные расстройства в целом, такие, как безумие, помешательство, не предполагая, впрочем, психогенетической теории возникновения безумия. И лишь в конце XIX в. складывается пара противоположных и взаимоисключающих понятий: "невроз" и "психоз". Эти два понятия развивались в различных контекстах. Группа неврозов постепенно объединила ряд расстройств, считавшихся нервными заболеваниями: они могли порождаться либо повреждением того или иного органа, либо, при отсутствии повреждения, нарушением функционирования нервной системы (Невроз сердца, невроз пищеварительной системы и пр.), либо выражаться определенными неврологическими признаками без явного органического поражения и без температуры (хорея, эпилепсия, неврологические проявления истерии). В целом эта группа больных, прибегавших к услугам врача, не помещалась в приюты для душевнобольных; при этом, заметим, само понятие невроза предполагало вполне определенную этиологическую направленность классификации (речь шла о функциональных заболеваниях нервов).

Напротив, в область психоза зачислялись в этот период те заболевания, которые выражались преимущественно через психологическую симптоматику, попадая тем самым в область компетенции психиатров, что, впрочем, вовсе не означало, что причиной психозов не могли быть расстройства нервной системы.

*

Четкое разграничение между психозом и неврозом мы находим в ранних работах Фрейда и в его переписке с Флиссом. Так, в рукописи Н от 24.01.1894, предлагая общую классификацию психопатологических защит, Фрейд называет психозами галлюцинаторное помрачение сознания, паранойю и истерический психоз (в отличие от истерического невроза). В двух текстах, посвященных психоневрозам защиты, он считает границу между психозом и неврозом уже установленной и говорит, например, о "защитных психозах" (1).

Одной из главных забот Фрейда в этот период было определение понятия защиты и изучение различных защитных механизмов при тех или иных расстройствах. С нозографической точки зрения, линия водораздела проходит между психоневрозами (защиты)* и актуальными неврозами*. Впоследствии, сохранив это разграничение, Фрейд подчеркнул необходимость внутренней дифференциации в группе психоневрозов, что привело его к установлению новой разграничительной линии между неврозом и психозом (об изменениях во фрейдовской классификации см., в частности: Невроз, Нарциссический невроз).

*

В наши дни в клинической практике психиатрии существует, несмотря на все разнообразие школ, значительная степень согласия относительно разграничения областей психоза и невроза; об этом можно судить, например, по "Медико-хирургической энциклопедии" (см.: Психиатрия), изданной Анри Эем. Определить роль психоанализа в установлении этих нозологических категорий довольно сложно, поскольку его история, после Блейлера и Цюрихской школы, была тесно связана с развитием психиатрической мысли в целом.

Что же касается понимания психоза, то его психиатрические определения представляются более интуитивными, нежели систематичными, поскольку в них перемешаны разнопорядковые признаки. Так, в современных определениях психоза сосуществуют такие критерии, как неспособность к социальной адаптации (проблема госпитализации), большая или меньшая "серьезность" симптома, расстройство способности к общению, отсутствие осознания болезни, потеря контакта с реальностью, “неумопостигаемость” (Ясперс) душевных расстройств, действие органических или психогенетических механизмов болезни, более или менее глубокие и необратимые изменения в Я.

Поскольку заслуга введения самой оппозиции невроза и психоза значительной мере принадлежит психоанализу, выработка связного и упорядоченного определения психоза не может быть отдана на откуп психиатрическим школам. Определение психоза не было главной заботой Фрейда, однако, соответствующие попытки делались им неоднократно, устремляясь в следующих направлениях:

1) в своих первых работах Фрейд стремился показать на примере некоторых видов психоза конфликт, связанный с защитой от сексуальности, роль которой в образовании невротических симптомов только что была обнаружена. Вместе с тем Фрейд стремился выявить особые механизмы, которые сразу же начинают действовать в отношениях субъекта с внешним миром; это, например, механизм "выброса" (verwerfen) из сознания — в случае галлюцинаторного помешательства (2) (см.: Отвержение) или же первичная проекция "самоупреков" на внешний мир (3) (см.: Проекция);

2) между 1911 и 1914 гг. Фрейд вновь поставил этот вопрос — на этот раз в рамках первой теории психического аппарата и влечений (см. анализ случая Шребера; к введению в нарциссизм). Он подошел к проблеме с точки зрения отношений между либидинальными нагрузками и объектными нагрузками влечений Я (“интерес”). На этом пути стал возможным более подробный и гибкий учет клинических данных, показавший, что "утрата реальности" не всегда и не безоговорочно отличает психозы;

3) во второй теории психического аппарата на первое место в противопоставлении невроза и психоза выходит проблема промежуточного положения Я между Оно и реальностью. Если при неврозе Я, подчиняясь требованиям реальности (и Сверх-Я), вытесняет влечения, то при психозе происходит прежде всего разрыв между Я и реальностью, в результате чего Я оказывается во власти Оно, а затем возникает состояние бреда, при котором Я строит новую реальность в соответствии с желаниями Оно. В данном случае все влечения сосредоточиваются вокруг полюса защитного конфликта (Оно), а реальность начинает играть подлинно независимую роль, становясь едва ли не отдельной инстанцией психического аппарата. Разграничение между либидинальной нагрузкой и интересом Я, некогда игравшим роль посредника, обеспечивая в психическом аппарате приспособление к реальности, уходит на задний план;

4) сам Фрейд вовсе не считал эту упрощенную схему, в которой нередко видели воплощение фрейдовской теории психоза, удовлетворительной (4). В заключительный период своего творчества вновь начал поиск особого механизма отказа от реальности или, скорее, реальности особого типа — кастрации*; в результате важную роль приобрело понятие отказа* [от реальности] (см. этот термин).

а) Согласно таким авторам, как Р.А. Хантер и И. Макалпин (5), термин "психоз" был введен в 1845 г. Фейхтерлебеном в его "Учебнике медицинской психологии" (Lehrbuch der arztlichen Seelenkunde). С его точки зрения, психозы — это психические расстройства (Seelenkrankheit), а неврозы — это заболевания нервной системы, далеко не всегда выражающиеся через симптомы психоза: "Каждый психоз — это вместе с тем и невроз, поскольку без участия нервов явных изменений в области психического не происходит, однако из этого не следует, что всякий невроз с необходимостью является психозом".

(1) Freud (S.). G.W., I, 74 и I., 392—393; S.E., Ill, 60 и 174—175.

(2) Freud (S.). Die Abwehr-Neuropsychosen, 1894. G.W., I, 72—74; S.E., Ill, 58-6l.

(3) Freud (S.). Weitere Bemerkungen uber die Abwehr-Neuropsychosen, 1896. G.W., I, 392—403; S.E., Ill, 174—185.

(4) Freud (S.). Fetischismus, 1927. Ср., в особенности: G.W., XIV, 315; S.E., XXI, 155—156.

(5) Cf. Hunter (RA.) и Macalpine (I.). In: D.P. Schreber, введение в Memoirs of my nervous illness, Dawson and Sons, London, 1955, p. 16.

Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б.  Словарь по психоанализу