Балабанова Е.А. Страх сумасшествия в клинике тревожно-фобических расстройств

Аннотация
Обсессивный страх сумасшествия является часто встречающимся проявлением тревожно-фобических расстройств. В этой работе ставится задача определить наиболее важные проявления таких расстройств и представить краткий пример из клинической практики.

Ключевые слова: фобические расстройства, дементофобия, психоанализ, невротическая тревога

На сегодняшний день тревожно-фобические расстройства являются одной из самых распространенных форм психической патологии, представляющей серьезный интерес для практикующего терапевта. Психологические проявления расстройств тревожного ряда включают в себя многочисленные симптомокомплексы. Одним из ключевых симптомокомплексов является паническое расстройство. Панические расстройства различных типов зачастую сопровождаются фобиями ипохондрического характера, нозофобиями. В данной работе рассматривается конкретный частный случай нозофобий, достаточно часто встречающийся в практике клинических психологов и психоаналитиков.

За последние три года психоаналитической практики я столкнулась с четко прослеживающейся тенденцией среди клиентов разного возраста и социального положения, объединенных наличием тревожно-фобического расстройства той или иной степени тяжести. Эта тенденция – страх сумасшествия, иначе называемый дементофобией. Дементофобия как частный случай нозофобии – феномен, представляющий собой большой интерес для исследования. В силу частоты проявлений среди тревожных пациентов проблему можно без сомнения назвать актуальной и заслуживающей внимания. В данной статье феномен дементофобии (страха сумасшествия) рассматривается не только в общих чертах, исходя из последних нескольких лет практики, но и на примере яркого клинического случая конкретной пациентки.

Цель исследования – классифицировать проявления дементофобии среди пациентов различных возрастных групп, исследовать причины возникновения страха сумасшествия у тревожного пациента в контексте глубинной психологии и аналитической психологии, а также составить представление о возможной стратегии психотерапевтической работы с тревожным пациентом с яркими проявлениями дементофобии. Целью эффективной терапии должно стать достижение стабильного уровня эго-функционирования у пациента, формирование устойчивых навыков совладания с тревожными и паническими состояниями.

В ходе работы с пациентами, о которых пойдет речь в дальнейшей статье, использовались методы классической психоаналитической терапии, психоаналитической диагностики и юнгианской аналитической психологии. В качестве примеров использовались только случаи долгосрочной психотерапии сроком от года и более, характеризующиеся устойчивым рабочим альянсом и стабильным соблюдением психотерапевтического сеттинга.

Возрастные особенности дементофобии, зафиксированные в ходе психотерапевтической практики

Если рассматривать феномен нозофобии в целом, то стоит в первую очередь выделить в рамках нозофобии несколько типов страхов:
1. Общая патофобия (недифференцированный страх болезней вообще, при котором пациент не конкретизирует пугающие диагнозы);
2. Конкретная патофобия (страх конкретных соматических заболеваний, пациент может назвать пугающий диагноз);
3. Дементофобия (страх безумия, сумасшествия, тяжелых психических расстройств).

На последнем пункте остановимся подробнее – именно он является предметом исследования.

Для меня дементофобия у клиентов представляет наибольший интерес – как явление, которое является мощным противовесом страху физической смерти. Физическая смерть – реальность, которая присутствует в бытии любого человека и является для него своеобразным символом небытия. Тем не менее, это небытие эфемерно. Оно связано с физической смертью и физическим не-существованием, оно неизбежно, и что гораздо важнее – опыт этого небытия у человека отсутствует. Смерть пугает, однако, несмотря на это, гораздо более ирреальным, неизвестным, опасным и катастрофическим для пациентов становится зачастую страх не физической, а психической смерти. Речь идет о всеобъемлющем страхе перед распадом личности. Если физическую смерть можно охарактеризовать метафорически как расставание души с телом, то смерть психическая – это расставание тела с душой. Такие переживания для больных настолько тягостны, что подобным переживаниям пациенты предпочитают любую степень физических страданий. Встречаются случаи, когда непереносимое переживание этого страха личностного распада действительно приводит к соматизации, появлению психосоматических и соматоформных расстройств (Бройтигам, Кристиан, Фон Рад, 1999). Многочисленные соматические жалобы в этих случаях зачастую не находят диагностического подтверждения в ходе обследования у врача общей практики.

Среди клиентов, которые за последние три года терапии озвучивали страх сумасшествия в качестве первичного запроса или касались этого вопроса регулярно, описывая свои тревожные состояния, я могу выделить три основные возрастные группы.

1. Первая группа – это подростки в возрасте 13-15 лет.
2. Вторая группа – это молодые люди в возрасте 19-25 лет.
3. Третья группа, достаточно многочисленная – это женщины в возрасте 40-55 лет.

Стоит отметить, что сочетание панических атак с ипохондрическим страхом сумасшествия встречалось преимущественно у пациенток женского пола. За все время практики был зафиксирован только один пациент мужского пола, который сознательно озвучил страх сойти с ума как проблему, с которой необходимо работать в рамках терапевтического взаимодействия.

Наиболее схожая клиническая картина жалоб и запросов наблюдалась в третьей группе пациентов. Третья группа, как уже говорилось выше, представляла собой женщин в возрасте 40-55 лет, находящихся в периоде менопаузы. Преимущественное большинство этих пациенток до начала психотерапии наблюдались у психиатра на протяжении длительного времени в связи с тяжелой степенью депрессии, как на амбулаторном, так и на стационарном лечении. Решение посетить психотерапевта и обратиться к психоаналитическому, а не медикаментозному лечению было продиктовано изначально рекомендациями лечащих врачей-психиатров. В этой группе пациенток страх сумасшествия не звучал в качестве основного запроса в ходе первых сессий, но четко прослеживался в процессе описания тревожных и панических состояний. Постепенно в ходе терапии происходила вербализация страха сумасшествия и осознание данного явления как одного из ключевых компонентов тревожного расстройства.

Для подростка в возрасте 13-15 лет, пришедшего в терапию, страх безумия - это, напротив, нечто желанное. Подросток использует этот страх как некую игру, позволяющую преобразовать неудовлетворительную реальность, в то время как для женщины в возрасте 40-55 лет страх безумия – это переживание, вытесненное и замаскированное под равнодушием и чувством обреченности. Нередко в рассказах возрастных пациенток звучала и некая демонстративность по отношению к собственному потенциальному сумасшествию – они рассуждали о том, насколько легче станет их близким и друзьям, если их не станет, и они сойдут с ума, а затем погибнут в безвестии в психиатрической клинике. В этой позиции прослеживается некий эрогенный мазохизм, который рассматривал в своих работах еще Зигмунд Фрейд. Нередко наблюдается получение удовольствия от боли, замаскированное под самопожертвование. В мазохистской тенденции бессознательного получения удовольствия от боли и страха здесь присутствует, на мой взгляд, достаточно большой фрагмент довербального недифференцированного опыта, опыта травматического, который практически невозможно вербализовать («…Мазохизм – свидетель и остаток той стадии развития, в которой возникает столь важный для жизни сплав влечения к смерти и эроса») (Алби, Паше, 1998). Действительно, у пациенток в возрасте очень часто наблюдается сформировавшаяся зависимость от тягостного и пугающего состояния, которое, невзирая на свою тягостность, позволяет им в особой форме получать удовольствие от жизни.

Также стоит отметить, что у пациенток третьей группы фобия являлась вторичной, а не изолированной – то есть, являющейся следствием уже существующего невротического расстройства.

В качестве основного запроса борьба со страхом сумасшествия наблюдалась у второй группы пациентов (19-25 лет). Для молодых людей, которых я условно отношу ко второй группе, страх безумия – это навязчивый кошмар. В преимущественном большинстве именно пациенты этой группы приходили с дементофобией в качестве основного терапевтического запроса и сознательно озвучивали данную проблему уже на первой сессии, выражая желание избавиться от нее как можно скорее. Только пациенты этой возрастной группы в моей практике высказывали осознанный страх перед состоянием безумия, зачастую сопровождающийся сильнейшими паническими атаками. Данная группа клиентов была наиболее перспективна в работе, поскольку практически для всех них было характерно устойчивое тестирование реальности и отсутствие выраженных психотических состояний с отсутствием критики состояния. Согласно общепринятым положениям психоаналитической диагностики, таких пациентов можно охарактеризовать как пограничных, имеющих достаточно стойкую тенденцию к формированию невротической личности (Мак-Вильямс, 1991).

Практически у всех пациентов данной группы панические атаки либо предшествовали приступу страха перед надвигающимся безумием, либо следовали за ним. Панические эпизоды характеризовались комплексом телесных дисфункций с характерными проявлениями – аритмия, тахикардия, нарушения дыхания, удушье, повышенная потливость, тремор, гиперемия или, напротив, излишняя бледность кожных покровов, головокружение, тошнота, рвота, приступы диареи. Паника сопровождается ипохондрическими симптомами – иррациональным ощущением надвигающегося небытия, страхом распада личности, сумасшествия, тяжелого психического расстройства, утраты контроля над телесным и душевным здоровьем.
Специфика невротической тревоги (Хорни, 1993) такова, что ощущаемая пациентом опасность является эндогенной, а не экзогенной. Опасность исходит изнутри, в результате пугающее чувство не является реакцией на некую объективную и объяснимую внешнюю угрозу. Такая тревога – это всегда особая реакция на бессознательную опасность, корни которой лежат в бессознательном пациента, а не во внешнем мире. Эта угроза становится индивидуально значимой, зачастую затмевая своей значимостью все прочие жизненные моменты, важные для пациента. Тем не менее, несмотря на эндогенный характер тревоги при дементофобии, провоцирующим фактором для развития панической атаки может стать комплекс неких внешних факторов, способствующих нарастанию внутреннего напряжения. Эти факторы не являются причиной развития болезненного состояния. Они лишь выступают в качестве триггера, пускового крючка, способствующего активизации симптомов.

Попытка пациента контролировать тревожное состояние и «взять себя в руки» неизменно заканчивается срывом, поскольку защитные механизмы перестают срабатывать должным образом и уже не предохраняют сознание пациента от неких вытесненных и травмирующих интенций его бессознательного. Недифференцированное «плавающее» переживание, которое невозможно вербализовать и контролировать, которое во многом становится регрессией к довербальному младенческому периоду (Фрейд, 2012), приводит к тому, что пациент еще больше укрепляется в своих страхах потерять душевное здоровье, сойти с ума и обрести некую психотическую патологию.

Частный случай дементофобии на примере пациентки из второй возрастной группы
Наиболее ярким примером страха сумасшествия в клинике тревожно-фобических расстройств является одна из пациенток, находящаяся в долгосрочной терапии и характеризующаяся устойчивой положительной динамикой состояния.
Пациентка начала терапию в возрасте 19 лет, впервые посетив кабинет психоаналитика по собственной инициативе. Для пациентки была характерна ярко выраженная репрессия сексуальности, нарушенная женская идентичность, наблюдались нарушения образа тела с приступами отвращения к собственной телесности. Также для пациентки была характерна высокая степень перфекционизма и нарциссической амбивалентности с резкими перепадами самоощущения от всемогущества до ничтожности. В начале терапии в состоянии пациентки наблюдались выраженные психотические эпизоды и мощные панические приступы, по окончании которых пациентка еще больше убеждалась в нарушениях собственного психического здоровья. Страх сойти с ума и потерять рассудок приобрел характер навязчивого. Регулярные панические атаки, сопровождавшиеся страхом потери рассудка, представляли собой эпизоды неконтролируемого ужаса. В ходе терапевтического взаимодействия пациентка постепенно приобретала опыт непосредственного столкновения с этим ужасом, который она изначально помещала во внешний мир. В ходе терапии к пациентке постепенно пришло осознание эндогенной природы ужаса, что позволило ощутить его подвластность собственным психическим силам и укрепить эго-функционирование.

Страх потери души и личностного распада был для клиентки гораздо более значимым и реальным, нежели страх распада телесного. Сложность работы объяснялась еще и тем, что постепенно страх сумасшествия стал одновременно и ужасающим, и притягательным, символизирующим мортидо – влечение к смерти. Однако, в данном случае наблюдалось не столько влечение к смерти, сколько необъяснимое влечение к пугающей душевной дезинтеграции. Это влечение долгое время оставалось неосознанным и вытесненным, отчасти проистекающим из отвержения пациенткой собственной телесности и отвержения матерью пациентки ее эмоционально-психических потребностей.

Достаточно масштабный пласт психической энергии долгое время оставался неосознаваемым, не воспринимался пациенткой как часть ее собственной психики. Именно эта энергия, незнакомая и пугающая, была вынесена вовне и вызывала страх личностного распада, захвата личности пациентки ее теневыми содержаниями. Можно также предположить, что объекты страха, которые пациентка нередко символизировала и называла «демонами», были воплощением обесценивающего и поглощающего материнского образа. Образ становился все более всепоглощающим, и защитные силы психики не справлялись со своей задачей.

Для укрепления рабочего альянса и успешного терапевтического взаимодействия был использован мощный творческий потенциал пациентки, которая превосходно оперировала собственным воображением. Терапия шла зачастую в игровой и метафорической форме. Материальность и телесность объектов страха, которая изначально воспринималась клиенткой негативно и являлась своеобразным косвенным подтверждением грядущего сумасшествия, была направлена в русло терапии. Обеспечив в рамках игровой сессии чувство безопасности и гарантируя возвращение к реальности после окончания сеанса, можно было позволить пациентке столкнуться с пугающими объектами лицом к лицу.

Если ранее у пациентки каждую ночь, и практически каждый день наблюдались острые панические приступы, то в процессе работы приступы начали стихать, наблюдалось устойчивое укрепление эго-функционирования, а также заметное улучшение в восприятии собственного тела. В сфере социализации также наблюдался заметный прогресс. Были проработаны сепарационные нарушения, нарушения идентичности, исчезли некоторые психосоматические симптомы. Манифестные панические атаки, сопровождающие комплексом вегетативных расстройств, страхом надвигающейся смерти и безумия, прекратились. Ипохондрическая фобия, связанная с постоянным ощущением собственной душевной уязвимости, сохранилась, но пациентке удается сохранять стабильное состояние, используя внутренний ресурс и тот пласт внутрипсихической энергии, который был открыт в ходе предшествующей терапии.

Заключение
Наличие тревожно-фобического расстройства, сопровождающегося навязчивым страхом сумасшествия, является показанием к психоаналитической терапии. Психофармакологическое лечение, как показал опыт многих пациентов, обратившихся с данной проблемой, не дало результатов, поскольку устранение болезненной симптоматики ни в коей мере не затрагивало исходных базовых причин тревоги, кроющихся преимущественно в доэдипальном периоде. Постепенная вербализация внутреннего конфликта, который вынесен вовне и воспринимается как необъяснимая опасность, угрожающая психической стабильности индивида, является важной задачей психотерапевта, работающего с данной проблематикой. Психотерапевтическое воздействие в рамках долгосрочной терапии в данном случае будет наиболее эффективным, позволяет выявить символическое значение симптома и вербализовать его причины, проработать вытесненные аспекты и теневые содержания пациента. Только в этом случае симптоматика начнет смягчаться, и появится тенденция к выздоровлению. Смягчение симптоматики должно стать вторичной задачей, закономерно следующей за глубинной индивидуальной психологической работой с пациентом.

На сегодняшний день грамотная трактовка панических атак и дементофобии как частного случая нозофобий при тревожных расстройствах очень важна. Своевременное обращение к психотерапевту и верная направленность терапии поможет пациенту укрепить свое «Я», улучшить качество жизни и раскрыть в себе определенный ресурс, доступ к которому по ряду причин ранее был блокирован.

Fear of Insanity as Manifestation of Anxious and Phobic Disorders Annotation
Obsessive fear of insanity is a frequently founded manifestation of panic and phobic disorders. This work is aimed to identify the most important features of such disorders and present the case from clinical practice.

Keywords: phobic disorders, dementophobia, psychoanalysis, neurotic anxiety.

Литература:
1. Бройтигам В. Кристиан П., Фон Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник. М.: ГЭОТАРМЕДИЦИНА, 1999.
2. Алби Ж-М., Паше Ф. Психоаналитическая концепция мазохизма со времен Фрейда: превращение и идентичность. // Энциклопедия глубинной психологии. Том I. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. М.: Менеджмент, 1998.
3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. М.: Независимая фирма “Класс”, 2001.
4. Хорни К. Невротическая личность нашего времени. М.: "Прогресс-Универс", 1993.
5. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. СПб.: Питер, 2012.