Раков Д. Работая с клиническими последствиями травмы

Автор:

Комментарий: Эта статья впервые была опубликована в сборнике «Путями понимания. Сборник статей к 15-летию Общества психоаналитической психотерапии». Сост. Зимин В.А., Ковалец А.С., Райзман Е.М., Ягнюк К.В. М.: 2018.

Аннотация

В статье излагаются некоторые психоаналитические идеи о травме и травматизации в современном мире, приводится пример из клинической ситуации, затрагивающий вопросы появления травмы и обращения с ней.

Ключевые слова: травма, аффект, посттравматический синдром, психотерапия.

Мы собираемся поговорить о психологической травме и рассмотреть пример из клинической ситуации, затрагивающий вопросы появления травмы и обращения с ней. Я буду обсуждать эту тему под тремя заголовками: «травма в современном мире»; «некоторые психоаналитические идеи о травме» и «клинический пример травмы». Очевидно, что эта тема слишком широка, и сегодня мы сможем остановиться лишь на отдельных моментах.

Под «психологической травмой» я имею в виду переживание сокрушающей стимуляции, содержащей опасность, которая сопровождается шоком, страхом, беспомощностью и опасностью для обычных психических функций (Moor & Fine, 1990). Эта стимуляция может исходить изнутри или снаружи, и реакция может быть в форме оцепенения или дезорганизующей паники. Травма может оставить симптомы, которые состоят из чрезмерной бдительности и сверх-возбуждения; торможения или притупления эмоциональной реактивности; интрузивных мыслей или вспышек воспоминаний; или сильного отрицания и избегания. Таким образом, травма, в некотором смысле, это двойное повреждение, потому что она представляет собой серьезный аффективный вызов и угрозу чувству безопасности и контроля и, в тоже время, снижает способность психического аппарата отвечать эффективно и обдуманно. Последствия могут варьировать от полного восстановления предыдущего функционирования до массивных стойких повреждений и симптомов огромной тяжести.

Травма в современном мире
В мире так много травмы, что вряд ли можно знать, как это комментировать. Несомненно, пост-травматические синдромы – это самые распространенные психические расстройства. На протяжении своего столетнего существования психоанализ был свидетелем истории, того, как беды вновь и вновь трансформировали мир. Эти события повлекли миллионы насильственных смертей и изощренное умышленное использование травматизации для завоевания, удержания власти и уничтожения в ряде стран целых этнических групп. Эти действия продолжаются с не меньшей силой и поныне, и слабые, неуверенные ответы международного сообщества на новое насилие подчеркивают нашу общую беспомощность в предотвращении травмы в больших масштабах. Но еще сильнее мы нуждаемся в инструментах и мудрости отвечать в меньших масштабах и быть способными исцелить чей-то маленький мир, когда наши пациенты приходят к нам за помощью и пониманием.

После событий 11 сентября в психоаналитической литературе появилось очень много работ о психологической травме, коллективной или индивидуальной. Я думаю, мы должны понимать этот поток обсуждения как ответ группы на собственную травму, как способ собрать воедино наше коллективное знание, наш единственный источник власти и контроля, и как способ напомнить себе, что мы не беспомощны. Это излияние хотя и восстанавливает уверенность, но также напоминает нам, что мы живем в том же самом психологическом мире, как и наши пациенты, и во многом разделяем их истории и идентичности.

Что это значит для клинической ситуации? Как мы увидим, важное последствие влияния травмы – это снижение способности думать, использовать свой ум (mind) адаптивно. Поэтому разделяемая травма, особенно непризнанная, приводит к взаимному избеганию определенных тем или чувств, заговору молчания, с которым мы слишком хорошо знакомы из жизни наших пациентов. Понятно, что такое положение в терапевтической ситуации противостоит нашим целям свободного выражения и роста. Каждая культура имеет свои собственные исторически обусловленные запрещенные травматичные темы. Например, в течение долгого времени сексуальное насилие (abuse) был одной из них. В моей стране травматичный эффект расизма является трудной темой для обсуждения и часто неуловимо и молчаливо разделяется терапевтической парой. В вашей стране хорошо известна долгая и тяжелая история инициируемых государством репрессий, повлекших несчетное количество травм и потерь. Когда страх, гнев, горе и ощущение соучастия входят в терапевтический диалог, это легко может пугать и вызывать отрицание или избегание у обеих сторон. Мы постоянно испытываем и укрепляем нашу собственную способность оставаться объективными. Это та задача, для выполнения которой мы нуждаемся друг в друге.

Некоторые психоаналитические идеи о травме
Самые ранние формулировки Фрейда, касающиеся симптомообразования, основывались на травме как на его причине. Теории Брейера и Фрейда о влиянии травмы были призваны объяснить их открытие, что, когда они помогали своим пациентам вспомнить неприятные события и поместить их в определенный контекст, наступало симптоматическое облегчение. Как вы знаете, интерес Фрейда затем обратился к пониманию психодинамики внутреннего конфликта, первенству психической реальности и роли бессознательной фантазии. Он несомненно различал патогенные эффекты травмы и патогенные эффекты конфликта, когда писал: «Случается также, что травматическое событие, сокрушающее все основы прежней жизни, останавливает людей настолько, что они теряют всякий интерес к настоящему и будущему и постоянно поглощены психической концентрацией на прошлом" (Freud, 1916-1917. p. 276). Как отмечал Блюм (Blum, 2003): «сокрушенное Я», т.е. дезорганизованная личность, является теоретической формулировкой, отличающейся от симптомов, основанных на вездесущем бессознательном конфликте». В то время как Фрейд сосредоточивал свою энергию на чем-то другом, идеи о травме продолжали влиять на его размышления о таких вопросах как навязчивое повторение, травматические неврозы войны, и, возможно, о сущности (core) человеческой личности, как это выразилось в его понятии инстинкта смерти.

Клиническая работа с выжившими после массивной психической травмы позволила документально зафиксировать то, насколько защиты могут возвращаться обратно к примитивным, таким как отрицание и диссоциация, насколько эмоциональная жизнь может быть сведена к оцепенелому избеганию ярости и страха и как когнитивные способности, особенно память, могут быть надолго подвержены угрозе (permanently compromised) (например смотри Laub & Auerhahn, 1993). Разъединение переживания и языка, отсутствие слов для мыслей и чувств может быть особенно серьезным (Krystal, 1978).

Недавно Питер Фонаги и Мэри Тэджит (Fonagy & Target, 1996a, 1996b, 2000) описали с развитийной точки зрения трансформацию детского буквального взгляда на мир, тождественности (identity) мысли и реальности, в рефлексивный, «ментализированный» взгляд через активность игры и «делания понарошку, притворства» («pretend»). Они говорят о двух модусах мышления: модусе «психической эквивалентности» и модусе «делания понарошку». В первом ребенок ожидает, что его внутренний мир соответствует внешнему, и «субъективный опыт часто будет искажаться для того, чтобы соответствовать информации, приходящий извне» (1996a). В модусе «делания понарошку» «внутреннее состояние осмысляется как не имеющее отношения к внешнему миру и не переплетенное с ним».

С интеграцией этих двух модусов, которая появляется, по утверждению авторов, приблизительно с 4 до 5 лет, «появляется способность сверять идеи с реальностью и, следовательно, сдерживать (moderate) их влияние». Различение имеющегося и возможного, игра с альтернативными переживаниями в фантазии и толерантность к вытекающим аффектам, - это то, что Фонаги и Тэджит назвали прогрессивной «ментализацией» опыта. Ментализация позволяет переработать многочисленные болезненные и тревожащие внутренние события, особенно при сообщении о них заботящемуся, контейнирующему и способному их выдержать взрослому. Травма покушается на способность ментализировать как до, так и после интеграции этих двух модусов. Если сознательное переживание болезненных внутренних состояний слишком сильно, или сообщение о таких состояниях приводит к враждебной реакции заботящегося лица, результатом может быть утрата способности к ментализации и опора на более ранние формы искажения или отрицания. Кроме того, опора на язык как на средство выражения уменьшается, и усиливается использование соматического переживания в качестве способа как выражения, так и претерпевания (tolerating) аффекта.

Я перейду теперь к клиническому материалу психоаналитической психотерапии молодого мужчины, чья детская травма была особого вида, с угрозой воспроизведения на каждой стадии его жизни.

Клинический пример травмы
Майкл только что отпраздновал свое тридцатилетие. Майкл только что переехал в свою собственную квартиру и учится на подготовительных курсах, чтобы подготовиться к поступлению в институт (профессиональную школу). Майкл больше не напивается и не курит марихуану, как он многие годы делал до такой степени, что вряд ли его когда-либо можно было назвать абсолютно трезвым; он больше не играет в азартные игры на деньги, которых у него почти нет, он больше вообще не играет с судьбой; он больше не курит сигарет; он больше не посещает проституток, особенно, уличных проституток. Майкл весит 400 фунтов (181 кг), что более чем на 100 фунтов (45 кг) меньше, чем год назад.

Впервые я встретил Майкла, когда он был в позднем подростковом возрасте. Ему было настолько невыносимо признать свои трудности, он был так переполнен стыдом и так легко раним, что остался в лечении не более чем на несколько недель. В то время он весил 300 фунтов (136 кг).

Майкл вернулся в терапию примерно через год после окончания университета. В то время он работал в качестве члена обслуживающего персонала службы психического здоровья. Он чувствовал себя подавленно, у него было несколько друзей детства (мужчин), но не было девушки, из-за чего он очень тосковал. Он «не имел направления в жизни и был несосредоточенным». Он был в тисках различных привычек, упомянутых ранее. Тогда он весил 450 фунтов (204 кг).

Майкл с раннего возраста был гиперактивным и проявлял серьезные симптомы синдрома дефицита внимания. Он был неугомонным и постоянно находился в движении. Он легко становился перестимулированным и агрессивным. Его расстройство было довольно рано выявлено, и ему были назначены медикаменты, но его родители относились к этому лечению амбивалентно, поэтому лекарства, хотя и были эффективными, давались нерегулярно. Более того, его отец, добросовестный медицинский работник, также страдал от серьезного нарушения внимания и отвлекаемости. Поэтому он тратил много дополнительного времени для завершения своей работы, часто возвращаясь домой около полуночи. В результате мать Майкла, сама тревожная и безутешная женщина, должна была справляться одна с Майклом и его двумя старшими сиблингами, которые еле его терпели.

Наихудшей проблемой были вспышки Майкла, в которых он становился настолько переполнен гневом, что мог физически напасть на других людей. Когда он подрос и стал большим и сильным для своего возраста, действенное вмешательство (forceful interruption) членов его семьи и учителей позволило ему лучше контролировать себя. Он усвоил, что если он удалится из ситуации и уйдет в свою комнату, то он может заставить себя уснуть. Когда он просыпался, то был спокойнее, хотя и переполнен раскаянием и стыдом за утрату контроля. Его последняя вспышка была в начале подросткового периода. С тех пор он научился отвлекать себя от своих импульсов с помощью погружения в умственные игры, такие как отгадывание кроссвордов или чтение. Позже он прибегал к химически измененным состояниям сознания, вызванным алкоголем или марихуаной. Он искал контролируемого и заведомо опасного возбуждения от азартных игр или секса. Или же он мог есть.

Все есть и есть. Через несколько лет лечения Майкл объяснил, что переедание не приносило ни чувственного удовлетворения, ни даже подавления аппетита. Это было диссоциативное состояние, в котором постоянное внутреннее перебирание постыдных воспоминаний могло быть временно приостановлено. Если он позволял себе думать свободно, и если не был притуплен наркотиками или отвлечен возбуждением, он переживал повторяющиеся воспоминания об унизительных ошибках, о потере контроля над его наполненным яростью или неистовым Я, или о расстраивающих его упреках взрослых. Лекарства не воспринимались как поддержка его компетентности или самоконтроля. Они казались средством заставить его думать, не отвлекаясь, о его несчастном и дефектном Я. Он мог позволить прислушиваться к самому себе в моем присутствии, которое, конечно, было поддерживающим и не требовательным, но «выключал» все мысли об этом до нашей следующей встречи. Если разговор становился слишком интенсивным, оргия переедания продолжалась.

У Майкла есть много сильных сторон. Он очень умный. Он любит других людей и имеет прекрасное чувство юмора, часто направленное на себя. Он искренний, непосредственный, и поэтому если его друзья вынуждены были просить его вести себя по-другому, например, когда они стеснялись перед девушками своего громкого и назойливого друга, они делали это уважительно и не отвергающим образом. Он также идентифицировался с родительскими ценностями усердной работы и ответственности. Он стремился к тому, чтобы быть способным содержать себя самостоятельно.

Как терапия Майкла помогла ему измениться? Безусловно, непрерывная доступность некритикующего союзника были альтернативой дезорганизованным и раздраженным вмешательствам его родителей. Когда он был способен раскрыть некоторые интимные детали своей личной жизни, такие как использование проституток и порнографии, было удивительным и приносящим облегчение помещение этих действий в контекст его одиночества, его потребности в утешении, его страха раскрыть себя перед потенциально критичной женщиной, которая была равной ему. Интерпретация его зависимости от возбуждения как альтернативы унижению и отчаянию была пережита, после многих повторов, как проявление эмпатии. В ней были помещены в слова то, что он боялся выразить сам. Он также слышал от терапевта, что не должен «утверждаться» передо мной, поэтому он пытался выполнять задачи, которые бы соответствовали его способностям, а не находить, например, работу, требующую навыка написания статей, то есть, связанную с самыми слабыми его сторонами, что приводило бы к новым неудачам.

Майкл начать принимать лекарства, которые помогли ему с проблемами концентрации, памяти и самоконтроля. Прошло более трех лет, прежде чем он окончательно согласился с предписаниями врача и стал принимать лекарства регулярно. Он начал ходить на занятия в другой университет, в том числе на те, которые он уже прослушал, но «ничему не научился». Также он согласился (после достижения 530 фунтов (240 кг)) провести несколько недель в клинике другого штата, специализирующейся на лечении проблем питания, при поддержке частыми телефонными сессиями. Он продолжил осуществлять самоконтроль, который он смог там обрести.

Обсуждение и выводы
Майкл – это человек, который переживал травму опасной и вызывающей беспокойство потери контроля, что приводило к избеганию, сужению переживания, диссоциации и опоре на соматическое выражение. Он также развил зависимость от изменяющих настроение веществ, чтобы предотвратить болезненные психические состояния, состояния, которые были всегда близки к осознанию и не могли быть вытеснены. Он описывает тенденцию, при которой травматические переживания вторгались в сознание и воспроизводились в его внутреннем перебирании напоминаний о прошлых неудачах. Поначалу он не смог использовать терапевтическую ситуацию как безопасное место, в котором он мог бы сравнить свое внутренне прогнозирование повторения катастрофы с более милостивыми альтернативами. Вначале он совсем не мог исследовать, использовать «делание понарошку» и игровые аспекты терапии. Затем в течение длительного времени после этого он мог это делать лишь в присутствии терапевта. Его терапия иллюстрирует роль контейнирования и поддержки в сочетании с инсайтом, по мере того как он мог его переносить. Эта комбинация, я думаю, позволила Майклу трансформировать свое восприятие меня – и себя – от фрагментарного и отрицающего, к более цельному и ценному.

Восстановление Майкла пока довольно хрупкое. Он старается изо всех сил поддерживать свое самоуважение, когда бывает несовершенен в своих занятиях. Он тоскует по потере контроля над собой, хотя и боится этого, по разрядке стресса и выражению фрустрации. Он жаждет вернуться в те времена, когда он был над правилами, когда последствия не имели значения, когда он не должен был страдать от интернализованного контроллера. Он тоскует по «не-думанию».

Перевод Э. Зиминой

Working with clinical consequences of trauma

Annotation

The article presents some psychoanalytic ideas about trauma and traumatism in the modern world, an example from the clinical situation is given, touching on the issues of the appearance of trauma and the handling with it.

Keywords: trauma, affect, posttraumatic syndrome, psychotherapy.

Литература:
1. Blum H. (2003). Psychic trauma and traumatic object loss. Journal of the American Psychoanalytic Association, 51, 415-432.
2. Fonagy P., Target M. (1996a). Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psycho-analysis, 77, 217-233.
3. Fonagy P., Target M. (1996b). Playing with reality: II. The development of psychic reality from a theoretical perspective. International Journal of Psycho-analysis, 77, 459-479.
4. Fonagy P., Target M. (2000). Playing with reality: III. The persistence of dual reality in borderline patients. International Journal of Psycho-analysis, 81, 853-873.
5. Freud S. (1916-1917) Introductory Lectures on Psycho-analysis. S.E., XVI.
6. Krystal H. (1978). Trauma and affects. Psychoanalytic Study of the Child, 33, 81-116.
7. Laub D., Auerhahn N.C. (1993). Knowing and not knowing massive psychic trauma: forms of traumatic memory. International Journal of Psycho-analysis, 74, 287-302.
8. Moore B.E., Fine B.D. (eds). (1990). Psychoanalytic Terms and Concepts. New Haven: Yale University Press.