Шнейдман Э. Самоубийство как душевная боль

Аннотация
Автор обосновывает психалгию, то есть, невыносимую душевную боль как главную переменную, связанную с самоубийством; выделяет основные мотивационные компоненты, которые приводят к суицидальному исходу; сравнивает симптомы депрессии и характеристики самоубийства.

Ключевые слова: самоубийство, психалгия, боль, потребности, депрессия.

Эдвин Шнейдман создал новое слово психалгия (псих + греч. algos – боль) для обозначения душевной боли, которая, усиливаясь, делает жизнь человека невыносимой и подталкивает его к самоубийству. Он подчеркивает психологический характер этой боли, напоминая читателям, что независимо от биологической подоплеки депрессии самоубийство связано с личностью человека. Сущность суицида не определяется нейрохимическими процессами, которые формируют физическую матрицу и определяют ее адекватное функционирование.
Бытующая у врачей психиатрических больниц и клиник традиция рассматривать самоубийство как следствие депрессии, шизофрении или алкоголизма (трех диагностических категорий, в которых его вероятность наиболее высока) отвлекает внимание от главного психологического феномена — душевного страдания. Когда внимание врача концентрируется на диагнозе, а не на пациенте, легко не заметить охватившие его невыносимые субъективные переживания.
Обращая внимание на важность психалгии как главной причины самоубийства, Шнейдман косвенно подтверждает современные данные, свидетельствующие о том, что панические переживания провоцируют суицидальные попытки чаще, чем собственно депрессия. Это согласуется с давно устоявшимся мнением, что пациенты с ажитированной депрессией, душевное страдание которых является чрезмерным, подвержены серьезному суицидальному риску.
Теперь, приближаясь к финалу своей карьеры в суицидологии, мне кажется, я могу выразить свою основную мысль буквально в трех словах: самоубийство вызывается психалгией. Под психалгией подразумевается страдание, мучение, раздражение, боль, психическая боль в голове, в душе, в сознании. Эта боль имеет психологическую природу, она возникает от чрезмерного стыда, вины или унижения, от одиночества или страха, от боязни старения или тяжелой смерти, или чего-то другого. Когда она появляется, ее реальность не вызывает никаких сомнений. Самоубийство совершается, когда психалгия оценивается человеком как нестерпимая душевная боль. Это означает, что суицид зависит и от различных индивидуальных порогов переносимости психической боли (Shneidman,1985, 1992)*.
Все прежние попытки установить зависимость самоубийства от простых непсихологических переменных — пола, возраста, расы, социально-экономического уровня, особенностей истории болезни (даже самых ужасающих), психиатрических категорий (включая депрессию) и т.д. — были (и остаются) обреченными на неудачу, поскольку игнорируют главную переменную, связанную с самоубийством,— невыносимую душевную боль, то есть психалгию.
По своей природе душевная боль связана с психологическими потребностями. Их удовлетворение является самой общей целью всей человеческой деятельности. Самоубийство имеет отношение к психологическим потребностям в том смысле, что специфическим способом останавливает причиняющий невыносимую душевную боль поток сознания. А эту боль, психалгию, вызывает блокада, срыв или фрустрация определенных психологических потребностей, удовлетворение которых человек считает (в определенный момент и при конкретных обстоятельствах) совершенно необходимым для продолжения жизни.
Самоубийство выполняет функцию не адаптации, а регуляции, поскольку направлено на снижение болевых ощущений, связанных с блокированными потребностями. В монументальном труде Генри Мюррея «Исследование личности» (Murray, 1938) приводится полный список психологических потребностей и их определения: самоутверждение, достижение, присоединение, агрессия, автономия, противодействие, самозащита, уважение, доминирование, демонстративность, избегание опасности, избегание позора, неприкосновенность, забота, порядок, игра, отвержение, чувствительность, поддержка и понимание.
Существует неразрывное отношение между самоубийством и счастьем — или, скорее, его отсутствием. Настоящее счастье — в отличие от принятых в XIX и XX веках материалистических определений, узко идентифицировавших его с простым отсутствием боли и наличием земных благ, — обладает особым магическим качеством (Spender, 1988). Конечно, существует мирское счастье от комфорта, избегания боли и психологической анестезии. Но истинное, магическое счастье имеет сравнительно мало общего с житейским комфортом; оно представляет собой скорее экстаз и изобилие потребления, которые можно испытать только в нежном детском возрасте. Когда я говорю, что самоубийство имеет отношение к счастью, речь идет о людях любого возраста — не о недостатке у них мещанского счастья, а об утрате магических радостей детства.
Основной задачей современной суицидологии является операционализация (и измерение) ключевой размерности психалгии. Приступая к ее решению, можно задать простой вопрос: «Насколько вам больно?» (Kropf, 1990).
Один из способов четко понять любого человека состоит в ранжировании (или Q-сортировке) 20 потребностей по степени их преобладания, то есть определении или описании его личности в терминах субъективных весов каждой из этих потребностей. Ранжирование можно осуществить, приписав каждой потребности индивида некоторое количество баллов, чтобы их сумма по всем потребностям оказалась равной 100. Этот способ позволяет оценивать разных людей (или одного человека в разное время) посредством метода постоянной суммы. Данная задача является несложной и занимает всего несколько минут. (Опробуйте методику, оценив вначале себя; затем проранжируйте какую-нибудь хорошо известную публичную фигуру, попросите коллег проранжировать ее, ранжируйте своих пациентов после каждого сеанса психотерапии, ранжируйте суицидентов и пациентов без суицидальных тенденций.)
В связи с самоубийством у каждого индивида можно выделить два набора диспозиций или наборы относительных весов упомянутых 20 психологических потребностей: (а) психологические потребности, с которыми индивид живет и которые определяют его личность в повседневном интрапсихическом и межличностном функционировании, то есть модальные потребности; и (б) несколько психологических потребностей, фрустрацию которых индивид не в состоянии вынести, за которые он готов умереть, то есть витальные потребности. У конкретного человека эти два типа потребностей психологически согласованы друг с другом. Витальные потребности актуализируются, когда личность подвергается угрозе или принуждению. Об этом регистре потребностей можно узнать, задавая человеку вопросы о его реакциях на неудачи, утраты, отвержение или унижение — «темные» моменты — в его прошлой жизни.
Путем интенсивной психологической аутопсии (Shneidman, 1977) обычно удается идентифицировать (или обозначить) каждое совершенное самоубийство в терминах двух или трех преобладающих потребностей, фрустрация которых сыграла ведущую роль в этой смерти. (Учитывая все 20 потребностей, мы обладаем потенциальной возможностью классифицировать нескольких сотен возможных «типов» самоубийства.)
Исходя из сказанного, предотвращение самоубийства (у человека с высоким риском летальности) сводится в первую очередь к выявлению и частичному ослаблению тех фрустрирующих психологических потребностей, которые толкают этого человека к совершению самоубийства. Правило здесь простое: успокоить душевную боль.
Я полагаю, что на пути к суицидальному исходу можно выделить следующие семь компонентов:
1. превратности жизни; те стрессы, неудачи, отвержение, соматические, социальные и психологические проблемы, которые постоянно сопровождают человеческую жизнь;
2. различные подходы к пониманию поведения человека. Совершенно ясно, что суицидальное поведение (как и любое другое) является многомерным. На практике это положение означает, что его корректное описание должно быть мультидисциплинарным. Область знаний, называемая суицидологией, охватывает биохимию (с генетикой), социологию, демографическую эпидемиологию, психологию, психиатрию, лингвистику и т. д. Читатель должен понимать, что настоящая статья ограничивается психологическим подходом к самоубийству и не умаляет важности других правомерных подходов;
3. превратности жизни, пронизывая психику человека, воспринимаются (или трактуются) как экстатические, радостные, нейтральные, несущественные или болезненные. Если в результате некоторых ситуаций возникает чрезмерная душевная боль, то появляется необходимое условие для совершения самоубийства. «Мне слишком больно»;
4. восприятие боли как невыносимой, нестерпимой и недопустимой является еще одним необходимым условием самоубийства в дополнение к психалгии. «Я не буду мириться с этой болью»;
5. мысль (или озарение), что, притушив сознание, можно избавиться от невыносимой душевной боли, создает еще одно необходимое условие. Ее можно выразить следующим образом: смерть предпочтительнее такой жизни, смерть позволяет спастись бегством или предоставляет выход из ситуации. «Я могу покончить с собой»;
6. снижение порога выносливости или устойчивости к измождающей душевной боли является последним необходимым условием самоубийства. Априорно, люди с примерно равной интенсивностью психалгии могут прийти к совершенно разным внешним исходам в зависимости от их порогов переносимости психической боли (в жизни боль является вездесущей и неизбежной, а страдание — избирательным);
7. суицидальный исход: «Мне слишком больно жить дальше».
В этом месте бдительный читатель может упрямо задать вопрос: а что же депрессия? Всем известно, что она является серьезным психопатологическим синдромом, хорошо известным и относительно излечимым. Однако депрессия и самоубийство — это совершенно разные вещи. Прежде всего, они сильно отличаются уровнем смертности. С депрессией человек может прожить долгую, хотя и несчастливую жизнь, чего нельзя сказать об остром суицидальном состоянии. Теоретически еще никто не умер от депрессии, она не является болезнью, которую можно указать в качестве причины в свидетельстве о смерти, однако многие, слишком многие умерли от самоубийства. Огромное количество людей страдает легкими и тяжелыми формами депрессии. Депрессия, по-видимому, имеет физиологические, биохимические и, возможно, генетические компоненты. Поэтому в ее лечении целесообразно использовать соответствующие лекарства. Она представляет собой, так сказать, биологическую бурю в мозгу. Самоубийство же является феноменологическим событием, незатухающим душевным волнением. Суицидальное поведение может быть скорректировано психотерапевтическими методами и путем изменения внешних обстоятельств. Самоубийство не является психическим расстройством. Оно представляет собой нервную дисфункцию, а не душевную болезнь. Лица, совершающие суицид, в 100% случаев находятся в состоянии душевного смятения, но они не обязательно должны страдать клинической депрессией (шизофренией, алкоголизмом, наркоманией или иным психическим расстройством). Суицидальный кризис лучше всего излечивается, если исходить из его основного симптома — смертельно опасной (хотя преходящей и излечимой) психалгии (см. таблицу 1).
Таблица 1. Симптомы депрессии и характеристики самоубийства
Депрессия Самоубийство
1. Тоска 1. Интенсивная психалгия
2. Апатия 2. Неспособность вынести душевную боль (снижение порога устойчивости к страданию)
3. Потеря аппетита или повышение аппетита 3. Взгляд на окончание жизни как спасение (смерть как выход или решение)
4. Бессонница или увеличенная продолжительность сна 4. Другие возможности, кроме смерти, не принимаются во внимание (сужение восприятия)
5. Двигательное беспокойство (ажитация) или заторможенность 5. Симптомы депрессии могут присутствовать или отсутствовать (самоубийство как психическое состояние)
6. Утомляемость и упадок сил
7. Чувство никчемности или большой вины
8. Неспособность сосредоточиться или нерешительность
9. Мысли о смерти или самоубийстве
Сама по себе депрессия никогда не является причиной самоубийства; оно, скорее, является результатом сильной душевной боли в сочетании с дисфорией, сужением поля восприятия и мыслью о предпочтительности смерти перед жизнью. Клинические симптомы депрессии истощают, но по своей природе не ведут к смерти. С другой стороны, сама по себе интенсивная психалгия может угрожать жизни. Поиск корреляций между самоубийством и категориями, приведенными в классификации психических расстройств DSM, некорректен, не основан на реальных процессах, протекающих в психике. Депрессия, несомненно, подлежит лечению, но утверждение, что она всегда лежит в основе самоубийства, является логической ошибкой, концептуальной путаницей или профессиональной наивностью. Так или иначе пришло время внести коррективы в эти представления.
Хочу предложить краткий итог моих нынешних взглядов на самоубийство, которые сформировались за сорок лет работы в области суицидологии.
1. Суицидология как наука о феномене самоубийства среди людей и психологическая аутопсия (исследование конкретного случая суицида) являются идентичными по поставленной цели – разрешить загадку самоуничтожения человека.
2. Наиболее очевидным, признанным в суицидологии фактом является многомерность, многогранность и мультидисциплинарность суицидальных событий, которые содержат в себе биологические, социальные, психологические (межличностные и интрапсихические), эпидемиологические и философские элементы.
3. Из числа психологических факторов ключевым элементом в каждом случае самоубийства является психологическая боль – психалгия. Любые аффективные состояния (ярость, враждебность, тоска, стыд, вина, бесчувствие, безнадежность и т.д.) имеют отношение к самоубийству только как причины, вызывающие психалгию. Например, если вина, тоска, мучительные угрызения совести или неукротимый бессознательный гнев порождают у человека суицидальные переживания, то лишь потому, что причиняют ему боль. Если нет психалгии, нет и самоубийства.
4. Люди характеризуются различными порогами переносимости боли или чувствительности к ней; таким образом, решение человека не терпеть боль из-за ее непереносимости имеет прямое отношение к самоубийству.
5. В каждом случае психалгия порождается и питается фрустрированными психологическими потребностями. Они подробно описаны Генри Мюрреем (Murray, 1938, p. 142–242).
6. Существуют модальные психологические потребности, с которыми человек живет (они определяют личность), и витальные психологические потребности, фрустрацию которых невозможно перенести (они определяют самоубийство). У каждого человека два этих вида потребностей психологически согласованы друг с другом, хотя и не обязательно совпадают.
7. Помощь (или психотерапия) при суицидальных состояниях состоит в работе с витальными потребностями и в уменьшении их фрустрации. Терапевту полезно иметь в виду перечень психологических потребностей для того, чтобы психотерапевтическая помощь учитывала особенности каждого конкретного пациента. Нередко даже незначительное снижение уровня фрустрации его потребностей может изменить жизненный баланс в достаточной мере, чтобы спасти ему жизнь.
Annotation
The author justifies unbearable mental pain as the main variable associated with suicide, identifies the main motivational components that lead to a suicidal outcome, compares the symptoms of depression and the characteristics of suicide.
Keywords: Suicide, pain, needs, depression.

________________________________________
* Фундаментальное описание феномена психалгии содержится в кн.: Шнейдман Э. Душа самоубийцы. М.: Смысл, 2001.

Литература:
1. Kampf J. (1990) An empirical assessment of Murray's personological formulation of suicide. Unpublished doctoral dissertion. California School of Professional Psychology, Fresno, CA.
2. Murray H. (1938) Explorations in personality. New York: Oxford University Press.
3. Shneidman E.S. (1985) Definition of suicide. New York: Wiley.
4. Shneidman E.S. (1992) A conspectus of the suicidal scenario // RW Marts et al (Eds), Assessment and prediction of suicide. New York: Guilford.
5. Shneidman E.S. (1977) The psychological autopsy // L Gottschalk et al (Eds), Guide to the investigation and reporting of drug abuse deaths. Rockville, MD: ADAMHA.
6. Spender S (1988) Introduction to the second edition // P O'Connor, Memoirs of a public baby. New York: W. W. Norton.