Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть II

Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть II
Комментарий: Эта статья является окончанием статьи Автономова Д.А., Дегтяревой Т.П. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть I
Аннотация
Во второй части статьи представлены подходы к оценке мотивации и цели лечения у пациентов с алкогольной зависимостью. Описаны практические методы работы с аддиктивным влечением направленные на профилактику срыва и рецидива.
Ключевые слова: алкогольная зависимость, аддиктивное влечение, консультирование, техники психокоррекции, методы психотерапии.
У пациентов с алкогольной зависимостью существует целый ряд возможных целей лечения, терапия не должна ограничиваться только теми пациентами, которые готовы к полному воздержанию от употребления алкоголя (Гастфренд, 2009). Пациенты, испытывающие потребность в лечении синдрома зависимости, на момент начала терапии могут иметь разные степени готовности:
1. пациенты, не готовые к абстиненции;
2. пациенты, не способные достичь начальной абстиненции;
3. пациенты, готовые, желающие и способные достичь абстиненции.
Первым шагом является попытка прояснить уровень мотивации пациента и степень его готовности к изменениям. Это очень важный этап. Многие специалисты полагают, что если пациент с алкогольными проблемами оказался на приеме, то он по умолчанию хочет бросить пить. Это не так. Только половина пациентов рассматривают в качестве варианта полный отказ от употребления алкоголя. Некоторые хотят воздерживаться от алкоголя определенное время, другие пациенты хотят восстановить контролируемое употребление, кто-то хочет научиться тому, как избегать запоев и, оставляя себе право выпивать в рекреационных целях в некоторые дни, например, в праздники, по случаю торжества и т.д. Специалисту важно выяснить, считает ли человек, что у него есть проблема с алкоголем, и если «да», то, что он хочет с этой проблемой делать. Зачастую проблемы «сопротивления лечению» возникают тогда, когда специалист и пациент имеют разные цели и разные желания. Самый простой способ узнать – это прямо спросить у пациента об этом. Для этой цели в большинстве случаев мы используем готовую форму «Бланк выбора цели». Достоинства этого подхода очевидны: бланк представляет собой структурированный и исчерпывающий перечень вариантов намерений пациента относительно дальнейшего употребления алкоголя или воздержания от него плюс, если пациенту не подходят имеющиеся варианты, то присутствует дополнительный пункт, в котором пациент при желании может написать свой ответ (Барлоу, 2008). Данный бланк можно после заполнения вклеить в карту амбулаторного больного.
«Нам хотелось узнать одну задачу, которую Вы поставили перед собой в отношении Вашего употребления алкоголя. Пожалуйста, прочтите перечисленные ниже задачи и выберите одну из них, которая точнее соответствует Вашей собственной в данный момент, сделав пометку напротив и внеся недостающие сведения на месте пробела, если таковые имеются».
1. Я решил ничего не менять относительно своей привычки употребления алкоголя.
2. Я решил уменьшить употребление мной алкоголя и выпивать не больше определенной дозы – контролировать, как часто и сколько я выпиваю. Я хотел бы ограничиться не более чем _____________ порциями (максимальная доза), в течение ___________(период времени).
3. Я решил полностью отказаться от употребления алкоголя на некоторое время, после чего я приму новое решение по этому вопросу. Для меня период времени, в течение которого я хотел бы не употреблять алкоголь, в течение _____________ (время).
4. Я решил перестать употреблять алкоголь регулярно, но иногда выпивать, когда действительно этого хочу.
5. Я решил бросить пить раз и навсегда, хотя понимаю, что когда-нибудь не смогу сдержаться и выпью разок.
6. Я решил прекратить пить раз и навсегда, полностью воздерживаться, до конца жизни не употреблять алкоголь.
7. Ни одно из этих утверждений мне не подходит. Моя цель в том, чтобы: ____________
Необходимо выяснить, в чем заключается цель пациента, а не пытаться убедить его в том, чтобы бросил пить раз и навсегда. В исследовании Sanchez-Craig M. с коллегами, индивидов с проблемным употреблением алкоголя в случайном порядке распределили в две группы: «контролируемое употребление алкоголя» и «абсолютная трезвость». Со всеми участниками еженедельно проводилось шесть сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии. Несмотря на то, что цели специалистов кардинально отличались, через два года результаты в обеих группах были одинаковые (Sanchez-Craig, 1984). Результаты контролируемого исследования недвусмысленно свидетельствуют о том, что пациенты сами решают, какой цели им следовать. И часто на их решение не влияют задачи, поставленные их психотерапевтами. Само по себе прояснение цели лечения и дальнейшее обсуждение с пациентом вариантов оказания помощи во многих случаях, само по себе, является терапевтичным.
В тех случаях, когда пациент с алкогольной зависимостью не может и/или не хочет отказываться от употребления алкоголя, специалист может предложить лечение в рамках стратегии снижения вреда в результате употребления алкоголя. Перспективным является назначение селективного модулятора опиоидной системы – налмефена. Налмефен был зарегистрирован в РФ в 2015 г. как средство для сокращения потребления алкоголя у взрослых пациентов. Препарат нормализует дисбаланс мотивационной системы головного мозга у пациентов с алкогольной зависимостью, уменьшая подкрепляющие эффекты алкоголя, и, тем самым, редуцируя желание его употреблять.